Samenvatting

Inleiding

Inzicht in de preventie en behandeling van chronische ziekten bij Nederlanders met een niet-westerse achtergrond wordt steeds belangrijker door de toename en vergrijzing van deze groep. De afdeling Diëtetiek van het Erasmus Medisch Centrum onderzocht of dieetbehandeling van patiënten met chronische nierziekten voor autochtone en allochtone Nederlanders even effectief was.

Methoden

De studie betrof een retrospectief onderzoek onder 45 hemodialysepatiënten (n=26 allochtoon). Het gemiddelde van de maandelijkse metingen van serumfosfaat over een periode van zes maanden werd gebruikt om verschillen tussen de etniciteitsgroepen te bepalen. Tevens werd voor beide groepen verandering in het serumfosfaat gemeten na een dieetconsult.

Resultaten

De gemiddelde fosfaatwaarde van allochtone patiënten was 1,56 ± 0,45 mmol/l, die van autochtone patiënten 1,37 ± 0,37 mmol/l (p=0,163). De verandering in het serumfosfaat na een dieetconsult was alleen significant bij patiënten met een gemiddelde serumwaarde >1,5 mmol/l (hyperfosfatemie). De gemiddelde daling was dan 0,31 ± 0,80 mmol/l (p=0,007) tegenover een daling van 0,06 ± 0,36 mmol/l wanneer er geen dieetconsult had plaatsgevonden. Deze daling was alleen significant bij de groep allochtone patiënten (0,37 ± 0,56 mmol/l, p=0,005).

Conclusie

De resultaten van dit retrospectieve onderzoek suggereren dat allochtone en autochtone patiënten vergelijkbare serumfosfaatwaarden hebben. Verschillen in serumwaarden voor en na een dieetconsult waren in beide groepen gelijk. De resultaten geven geen aanleiding voor aanpassing van de huidige behandeling ten aanzien van de etniciteit van de patiënt. De resultaten dienen echter te worden bevestigd in een grotere steekproef met een prospectieve studieopzet.

Trefwoorden

Etniciteit, hemodialyse, fosfaat, dieetconsult

ENGLISH SUMMARY

Effect of diet consultation on serum phosphate in chronic hemodialysis patients with a Dutch or a migration background

Aging of the enlarging Dutch population with a migration background asks for insight in the prevention and treatment of chronic diseases in this group. Therefore the dietetic department of the Erasmus Medical Center examined whether diet treatment of patients with chronic kidney diseases was equally effective in patients with a Dutch or a migration background.

Methods

45 hemodialysis patients (n=26 with a migration background) were retrospective included. The average serum phosphate of the monthly measurements over a period of six months and the change in serum phosphate after a diet consultation were compared between the groups.

Results

The average serum phosphate in patients with a migration background was 1.56±0.45 mmol/l, and 1.37±0.37 mmol/l (p = 0,163) in patients with a Dutch background. Only in patients with an  average serum phosphate of >1.5 mmol/l (hyperfosfatemia) the serum phosphate changed after diet consultation. The average decline in this subgroup was 0.31±0.80 mmol/l versus a decline of 0.06±0.36 mmol/l in clients without a diet consultation (p = 0.007). This decline was only significant in the group of Dutch with a migration background (0.37±0.56 mmol/l, p = 0.005).

Conclusion

This retrospective study suggests comparable serum phosphate values in patients with a Dutch or a migration background. The results give no reason for adjustment of the current treatment regarding the ethnicity of the patient. This results should be confirmed in prospective study with a larger sample.

Keywords
Ethnicity, hemo dialysis, phosphate, diet consultation

Log in
De laatste jaren is er toenemende aandacht voor preventie en behandeling van chronische ziekten onder Nederlanders met een allochtone achtergrond. Dit is nodig omdat de prevalentie van bepaalde ziekten in deze groep hoger is en omdat risicofactoren kunnen verschillen van die van autochtone Nederlanders. Onderzoeksprojecten zoals DHIAAN* en HELIUS** zijn gestart om risicofactoren en zorgbehoeften van de meest voorkomende groepen allochtonen in Nederland in kaart te brengen. Ook voor chronische nierziekten zijn er aanwijzingen voor verschillen in prevalentie en complicaties op langere termijn.1 2 Zo blijkt dat de overlevingskans voor niet-westerse dialysepatiënten hoger is dan voor westerse dialysepatiënten.3  Een achterliggende verklaring is hiervoor nog niet gevonden. Bij chronische nierziekten met onvolledige nierfunctie is er sprake van verminderde afvoer van (voedings-) stoffen, waaronder fosfaat. Dit kan leiden tot hyperfosfatemie, wat het risico op botontkalking, aderverkalking en mortaliteit verhoogt.4567891011   Normalisering van serumfosfaatwaarden is daarom een van…

ir. Marielle de Rijk en ir. Gerdien van Doorn waren ten tijde van het onderzoek studenten aan de Afdeling Humane Voeding, Wageningen Universiteit, Anneke van Egmond en Wesley Visser zijn werkzaam op de Afdeling Diëtetiek, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, dr. ir. Nicole de Roos is onderzoeker en docent op de Afdeling Humane Voeding, Wageningen. Universiteit E-mail: dietetiek@erasmusmc.nl

Literatuurlijst

Referenties

  1. Lopes AA. Relationships of race and ethnicity to progression of kidney dysfunction and clinical outcomes in patients with chronic kidney failure. Advances in Renal Replacement Therapy 2004;11(1):14-23.
  2. Hofmann JN, Corley DA, Zhao WK et al. Chronic kidney disease and risk of renal cell carcinoma: differences by race. Epidemiology 2015;26(1):59-67.
  3. van den Beukel TO, Verduijn M, le Cessie S et al. The role of psychosocial factors in ethnic differences in survival on dialysis in the Netherlands. Nephrology, dialysis, transplantation: official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association 2012;27(6):2472-9.
  4. KDIGO. KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013;3(1).
  5. Hartley G. Renal disease. In: Thomas B, Bishop J, editors. Manual of dietetic practice. Fourth Edition ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2007.
  6. Kalantar-Zadeh K. Patient education for phosphorus management in chronic kidney disease. Patient Prefer Adher 2013;7.
  7. Morey B, Walker R, Davenport A. More dietetic time, better outcome? A randomized prospective study investigating the effect of more dietetic time on phosphate control in end-stage kidney failure haemodialysis patients. Nephron Clinical practice 2008;109(3):c173-80.
  8. Fukagawa M, Yokoyama K, Koiwa F et al. Clinical practice guideline for the management of chronic kidney disease-mineral and bone disorder. Therapeutic Aapheresis and Dialysis 2013;17(3):247-88.
  9. Heiden S, Buus AA, Jensen MH et al. A diet management information and communication system to help chronic kidney patients cope with diet restrictions. Studies in Health Technology and Informatics 2013;192:543-7.
  10. Yaqoob M. Kidney and urinary tract disease. In: Kumar P, Clark M, editors. Clinical Medicine. 8th ed. Spain: Saunders Elsevier; 2012.
  11. Uribarri J. Dietary phosphorus and kidney disease. Annals of the New York Academy of Sciences 2013.
  12. Waheed AA, Pedraza F, Lenz O et al. Phosphate control in end-stage renal disease: barriers and opportunities. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association. European Renal Association 2013.
  13. Mason J, Khunti K, Stone M et al. Educational interventions in kidney disease care: a systematic review of randomized trials. American Journal of Kidney Diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2008;51(6):933-51.
  14. Locatelli F, Fouque D, Heimburger O et al. Nutritional status in dialysis patients: a European consensus. Nephrology, dialysis, transplantation: official publication of the European Dialysis and Transplant Association. European Renal Association 2002;17(4):563-72.
  15. Noori N, Sims JJ, Kopple JD et al. Organic and inorganic dietary phosphorus and its management in chronic kidney disease. Iranian Journal of Kidney Diseases 2010;4(2):89-100.
  16. Uribarri J. Phosphorus additives in food and their effect in dialysis patients. Clinical Journal of the American Society of Nephrology: CJASN 2009;4(8):1290-2.
  17. CBS. Begrippen. Den Haag: Centraal Bureau voor de Statistiek [cited 4 November 2016]; Available from: https://www.cbs.nl/nl-nl/faq/specifiek/wat-verstaat-hetcbs-onder-een-allochtoon.
  18. RIVM. Etniciteit: Definitie en gegevens. Bilthoven: Nationaal Kompas Volksgezondheid [cited 4 November 2016]; Available from: https://www.volksgezondheidenzorg.info/afkortingen
  19. Udayaraj UP, Ben-Shlomo Y, Roderick P et al. Ethnicity, socioeconomic status, and attainment of clinical practice guideline standards in dialysis patients in the United kingdom. Clinical journal of the American Society of Nephrology: CJASN 2009;4(5):979-87.
  20. Noori N, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP et al. Association of dietary phosphorus intake and phosphorus to protein ratio with mortality in hemodialysis patients. Clinical journal of the American Society of Nephrology: CJASN 2010;5(4):683-92.
  21. Wang S, Alfieri T, Ramakrishnan K et al. Serum phosphorus levels and pill burden are inversely associated with adherence in patients on hemodialysis. Nephrology Dialysis Transplantation 2014;29(11):2092-99.
  22. Ashurst ID, Dobbie H. A randomized controlled trial of an educational intervention to improve phosphate levels in hemodialysis patients. J Renal Nutr 2003;13(4):267-74.
  23. Ford JC, Pope JF, Hunt AE et al. The effect of diet education on the laboratory values and knowledge of hemodialysis patients with hyperphosphatemia. J Renal Nutr 2004;14(1):36-44.
  24. Reddy V, Symes F, Sethi N et al. Dietitian-led education program to improve phosphate control in a single-center hemodialysis population. J Renal Nutr 2009;19(4):314-20.
  25. Davidson EM, Liu JJ, Bhopal RS et al. Consideration of ethnicity in guidelines and systematic reviews promoting lifestyle interventions: a thematic analysis. European Journal of Public Health 2014;24(3):508-13.
BESCHOUWING

Aantonen effectiviteit behandeling belangrijk

Naast de behandeling van individuele patiënten, omvat goede patiëntenzorg ook het kritisch evalueren van de effectiviteit van de dieetbehandeling op groepsniveau. Zeker gezien de huidige ontwikkelingen in de gezondheidszorg is het belangrijk om de effectiviteit van dieetbehandelingen aan te kunnen tonen. Een systematische registratie van behandeldoelen, behandelingen en klinisch relevante uitkomstparameters maakt deze transparantie mogelijk. De studie naar de effectiviteit van een dieetconsult op fosfaatspiegels bij hemodialysepatiënten is een voorbeeld van hoe in de klinische praktijk met gebruikmaking van bestaande gegevens uit de medische patiëntendossiers effectiviteit zichtbaar gemaakt kan worden.

Veel factoren van invloed

Hoewel in deze studie de fosfaatwaarden lager waren na een dieetconsult, zijn de gevonden verschillen klein en niet-statistisch significant. Wat als eerste opvalt, is dat de fosfaatwaarden niet erg hoog zijn. Het gemiddelde in de totale populatie lag rond de streefwaarde van 1,5 mmol/l en sterke dalingen waren dan ook niet te verwachten. Bij uitgangswaarden hoger dan de streefwaarde was de daling na een consult echter wel significant, wat suggereert dat de dieetbehandeling effectief was. Desalniettemin: sterke conclusies kunnen op basis van deze studie niet getrokken worden. Hiervoor zijn er te veel factoren van invloed waar onvoldoende voor gecorrigeerd kon worden. Fosfaatspiegels worden naast inname met de voeding ook beïnvloed door de dialysebehandeling, het gebruik van fosfaatbinders, de restnierfunctie en een verhoogd PTH (parathyreoïd hormoon). Om meer inzicht te krijgen in het effect van de dieetbehandeling is een grotere studiepopulatie, een bredere en gedetailleerdere dataverzameling en een uitgebreidere statistische data-analyse nodig.

Behandeldoelen afwegen

Ondervoeding komt veelvuldig voor in deze kwetsbare patiëntengroep en het is cruciaal om patiënten in een zo goed mogelijke voedingstoestand te houden. Het verlagen van de fosfaatinname kan ten koste gaan van de eiwitinname en deze twee behandeldoelen moeten dan ook zorgvuldig tegen elkaar worden afgewogen. Uit de karakteristieken van de studiepopulatie blijkt ondervoeding relatief vaak voor te komen. Het is essentieel om te weten of de eiwitinname optimaal is, maar die informatie mist in de huidige analyse. Meer inzicht in de gestelde behandeldoelen en informatie over de eiwitinname en de inname van organisch en anorganisch fosfaat waren van toegevoegde waarde geweest.

Rol etniciteit

De eigenlijke vraag in dit onderzoek gaat nog een stap verder en is of er verschillen bestaan tussen allochtone en autochtone patiënten wat betreft gemiddelde fosfaatwaarden en de effectiviteit van een dieetconsult. Hoewel we ons aansluiten bij het belang van deze onderzoeksvragen, zijn we van mening dat deze studie hier weinig nieuwe inzichten in geeft. Diverse studies in Nederland en daarbuiten hebben laten zien dat allochtone patiënten een betere overleving hebben op dialyse dan autochtone patiënten. Een intrigerende bevinding waarvoor nog geen sluitende verklaring is gevonden. Mogelijk speelt de fosfaathuishouding hierbij ook een rol, hierover is echter nog nauwelijks iets bekend. Er zou in ieder geval ook gekeken moeten worden naar de voedingsinname van de groep allochtone patiënten. Mogelijk bevat hun voedingsinname minder fosfaat per gram eiwit door een lagere zuivelconsumptie en minder gebruik van kant-en-klare maaltijden en fastfoodproducten.

Kortom: de huidige studie roept nog veel vragen op en we sluiten ons dan ook aan bij de conclusie van de auteurs dat een grotere, meer gedetailleerde studie nodig is om meer inzicht te krijgen in de rol van etniciteit in de effectiviteit van de dieetbehandeling bij dialysepatiënten.

Dr. ir. Tiny Hoekstra epidemioloog VUmc, afdeling nefrologie
Trudeke Struijk-Wielinga diëtist VUmc, afdeling nefrologie