Summary

Achtergrond

Verminderde eiwitinname en eiwitkatabolie tijdens dialysebehandeling zijn oorzaken van het ontstaan van ‘protein energy wasting’ (PEW), dat kan bijdragen tot morbiditeit en mortaliteit. Deze interventiestudie heeft als doel om de eiwit- en energie-inname op dialysedagen te optimaliseren.

Methoden

Er werd een interventiestudie gehouden onder volwassen hemodialysepatiënten die minimaal twee maal per week dialyseerden. Gedurende zes weken hadden patiënten tijdens hun dialysebehandeling naast een maaltijd de keuze uit één van de zeven eiwit- en energierijke tussendoortjes. Daarnaast werd eenmalig voorlichting gegeven over het belang van voldoende eiwit. Bij de start werd de energiebehoefte vastgesteld, de eiwitbehoefte berekend en de voedingstoestand gemeten met de Subjective Global Assessment (SGA). Bij de start en na zes weken werden lichaamsgewicht, knijpkracht, eetlust en serumfosfaat gemeten, en werd een voedingsanamnese afgenomen.

Resultaten

28 patiënten werden geïncludeerd, van wie er 5 tijdens de studie uitvielen. De gegevens van de overgebleven 11 mannen en 12 vrouwen werden geanalyseerd. Leeftijd: 55,4±12,7 jaar (gemiddelde ± SD), BMI: 24,5±4,4. Voor de interventie aten de dialysepatiënten op dialysedagen gemiddeld 1,0±0,5 gram eiwit/kg lichaamsgewicht (82±37% van de eiwitbehoefte, p=0,01) en 25±10 kcal/kg lichaamsgewicht (85±26% van de geschatte energiebehoefte, p=0,01). 35% van de patiënten haalde zijn eiwitbehoefte en 44% zijn energiebehoefte. Na de interventie was de gemiddelde eiwitinname van de hele groep 1,2±0,5 g/kg lichaamsgewicht (p=0,002) en de energie-inname 29±10 kcal/kg lichaamsgewicht (p=0,05). 61% van de patiënten haalde zijn eiwitbehoefte en 57% van de patiënten zijn energiebehoefte. Lichaamsgewicht, eetlust, handknijpkracht en serumfosfaat bleven ongewijzigd. Tussendoortjes van gewone voedingsmiddelen werden vaker gegeten dan drinkvoeding.

Conclusie

Twee van de drie dialysepatiënten consumeren onvoldoende eiwit en energie op dialysedagen. Eiwit- en energierijke tussendoortjes tijdens dialysebehandeling, in combinatie met voorlichting over het belang van voldoende eiwit en energie, kunnen de eiwit- en energie-inname bij hemodialysepatiënten verbeteren.

Log in
Chronische nierziekten komen wereldwijd voor bij ongeveer twee miljoen mensen. In 2011 waren in Nederland naar schatting 60.000 mensen met ernstige nierproblemen, van wie 5500 patiënten een hemodialysebehandeling ondergingen.1 Een ernstige complicatie bij de behandeling van hemodialysepatiënten is ‘protein energy wasting’ (PEW), dat leidt tot een toename van sterfte. PEW komt voor bij 18-75% van de patiënten.23 Het PEW-syndroom wordt gekenmerkt door verminderde eiwit- en vetreserves in het lichaam.2 Het verloop is sluipend en ontwikkelt zich door de jaren heen. De oorzaak van PEW is multifactorieel: een niet-adequate eiwit- en energie-inname ten gevolge van sterk verminderde eetlust, een inadequate dialysebehandeling, verlies van aminozuren tijdens de dialyse en inflammatie. De impact van inflammatie is tweeledig. Enerzijds verhoogt deze de behoefte aan eiwit (1,2 g/kg) en energie.4 Anderzijds is door anorexie de spontane inname van eiwit verminderd tot minder dan 1,0 g/kg/dag.56
De negatieve gevolgen hiervan zijn talrijk: langzamer…

Trudeke Struijk-Wielinga, Diëtist, Interne Geneeskunde, VUmc, Amsterdam dr. ir. F. Neelemaat, Diëtist-onderzoeker, VUmc, Amsterdam T. Slieker, diëtist i.o ten tijde van onderzoek, Hogeschool van Amsterdam M. Koolen, diëtist i.o. ten tijde van onderzoek, Hogeschool van Amsterdam dr. ir. P.J.M. Weijs, Onderzoekscoördinator, Sectie Diëtetiek en Voedingswetenschappen, VUmc, Lector Gewichtsmanagement, Hogeschool van Amsterdam

Literature list
  1. Nierstichting. Nieren. Onze nieren. Feiten en cijfers. 2011. http://www.nierstichting.nl/nieren/onzenieren/feiten-en-cijfers.
  2. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari L, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int 2008,73:391-8.
  3. Kalantar-Zadeh K, Ikizler TA, Let them eat during dialysis: An overlooked opportunity to improve outcomes in maintenance hemodialysis patients. J Ren Nutr 2013,23:157-63.
  4. Avesani CM, Draibe SA, Kamimura MA, Colgnati FAB, Cuppari L. Resting energy expenditure of chronic kidney disease patients: influence of renal function and subclinical function. Am J Kidney Dis 2004,1008-16.
  5. Shinaberger C, Greenland S, Kopple J, van Wyck D, Mehrotra R, Kovesdy C et al. Is controlling phosphorus by decreasing dietary protein intake beneficial or harmful in persons with chronic kidney disease? Am J Clinical Nutrition 2008,88:1511-8.
  6. Sharma M, Rao M, Jacob S, Jacob CK. A controlled trial intermittent enteral nutrient supplementation in maintenance hemodialysis patients. J Ren Nutr 2002,12(4):229-37.
  7. Mak RH, Ikizler AT, Kovesdy CP, Raj DS, Stenvinkel P, Kalantar-Zadeh K. Wasting in chronic kidney disease. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2011,2(1):9- 25.
  8. Hdoudoe M, Zanaki N. Afstudeerscriptie: Is de energie- en eiwitinname van de hemodialysepatiënten in het VU medisch centrum optimaal? VU medisch centrum & Hogeschool van Amsterdam. 2012.
  9. Nevo-online.rivm.nl versie 2011/3.0.
  10. Fouque D, Vennegoor M, Ter Wee P, Wanner C, Basci A, Canaud B et al. EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant 2007,22(suppl 2)ii45-ii87.
  11. Diëtisten Nierziekten Nederland. Richtlijnen voor het dieet bij hemodialyse. 2011. http://www.dietistennierziekten.com.
  12. Weir JB. New methods for calculating metabolic rate with special reference to protein metabolism. J Physiol 1949,109:1-9.
  13. Roza AM, Shizgal HM. The Harris and Benedict equation reevaluated: Resting energy requirements and the body cell mass. AmJClin Nutr 1984,40:168-82.
  14. Steiber AL, Kalantar-Zadeh K, Secker D, Mc Carthy M, Sehgal A, Mc Cann L. Subjective global assessment in chronic kidney disease: a review. J Ren Nutr 2004,14:191-200.
  15. www.renine.nl codes primaire diagnose.
  16. Rocco MV, Paranandi L, Burrowes JD, Cockram DB, Dwyer JT, Kusek JW et al. Nutritional Status in the HEMO Study Cohort at Baseline. Am J of Kidney Diseases 2002,39:245-56.
  17. Burrowes JD, Larive B, Cockram DB, Dwyer J, Kusek JW, McLeroy S et al. Effects of dietary intake, appetite and eating habits on non-dialysis treatment days in hemodialysis patients: cross sectional results from the HEMO Study.J Ren Nutri 2003,13:191-8.
  18. Rao M, Sharma M, Juneja R et al.Calculated nitrogen balance in hemodialysis patients: influence of protein intake. Kidney Int 2000,58:336-45.
  19. Ikizler TA, Pupim LB, Brouilette JR, Levenhagen DK, Farmer K et al. Hemodialysis stimulates muscle and whole body protein loss and alters substrate oxidation. Am J Physiol Endocrinol Metab 2002, 282: E107-E116.
  20. Veeneman JM, Kingma HA, Boer TS, Stellaard F, de Jong PE et al. Protein intake during hemodialysis maintains a positive whole body protein balance in chronic hemodialysis patients. Am J Fysio Endocrinol Metab 2003,284: E954-E965.
  21. Pupim LB, Majchrzak KM, Flakoll PJ. Intradialytic oral nutrition improves protein homeostasis in chronic hemodialysis patients with deranged nutritional status. J Am Soc Nephrol 2006,17:3149-57.
  22. Pupim LB, Flakoll PJ, Brouilette JR, Levenhagen DK, Hakim RM, Ikizler TA. Intradialytic parenteral nutrition improves protein and energy homeostasis in chronic hemodialysis patients. J Clin Invest 2002,110:483-92.
  23. Caglar K. Fedje L. Dimmitt R. Hakim R.M. Shyr Y. Ikizler T.A. Therapeutic effects of oral nutritional supplementation during hemodialysis. Kidney Int 2002,62:1054- 1059.
  24. Kalantar-Zadeh K. An anti-inflammatory and antioxidant nutritional supplement for hypoalbuminemic hemodialysis patients: a pilot/feasibility study. J Ren Nutr 2005,15:318-31.
  25. Kalantar-Zadeh K, Cano N, Budde K, Chazot C, Kovesdy C, Mak R, et al. Diets and enteral supplements for improving outcomes in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2011,7:369-84.
  26. Rocco MV, Dwyer JT, Larive B, Green T, Cockram DB et al. The effect of dialysis dose and membrane flux on nutritional parameters in hemodialysis patients. Results of the HEMO Study. Kid Int 2004,65:2321-34.
  27. Cuppari L1, Avesani CM. Energy requirements in patients with chronic kidney disease. J Ren Nutr 2004,14:121-6.
  28. Leal VO, Mafra D, Foque D, Anjos LA. Use of handgrip strength in assessment of the muscle function of chronic kidney disease patients on dialysis: a systematic review. Nephrol Dial Transplant 2011,26:1354-1360.
BESCHOUWING

Tussendoortjes tijdens de dialyse

Minstens één op de vijf dialysepatiënten is ondervoed. Toename van de energie- en eiwitinname is dan ook wenselijk. Het onderzoek in dit wetenschappelijk katern beschrijft de effecten van energie- en eiwitrijke tussendoortjes, aangeboden tijdens de dialyse in combinatie met voorlichting. Zowel de energie- als de eiwitinname kon significant worden verhoogd, zodat het merendeel van de patiënten de aanbevolen hoeveelheden haalde. Effecten op gewicht en handknijpkracht konden echter niet worden aangetoond, als gevolg van de korte interventieperiode van zes weken.

De vraag is of de extra inname ook ten goede kwam aan de ondervoede patiënten. Of aten de reeds goed gevoede patiënten iets meer? Van de 23 patiënten waren er 5 ondervoed volgens de SGA. De toename van energie- en eiwitinname was bij deze patiënten gemiddeld hoger dan bij de goed gevoede groep. Hoewel deze resultaten hoopgevend lijken, zijn er toch kanttekeningen te plaatsen. Het aantal patiënten, vooral ondervoede patiënten, is te klein om harde conclusies te trekken. De inname is slechts twee keer bepaald met een 24-uurs navraagmethode: voor de start van de interventie en tijdens de laatste week. Over de tussenliggende periode is niets bekend. Een controlegroep ontbreekt bovendien, waardoor het onduidelijk blijft of ook andere factoren invloed hebben gehad op de inname.

Voor de praktijk is dit een studie die wel handvatten kan bieden om de inname te verhogen. Aandacht voor de juiste tussendoortjes die tijdens de dialyse worden aangeboden zou een manier kunnen zijn om verliezen van de vetvrije massa te beperken. Duidelijke voorlichting speelt hierbij een belangrijke rol. Langetermijnstudies zijn echter nodig om de effecten op lichaamssamenstelling, functie, morbiditeit en mortaliteit te bestuderen. Hoe dan ook, een goed gesprek over de voeding en een lekker voedzaam tussendoortje tijdens de dialyse zullen de meeste dialysepatiënten zeker waarderen.

 

Nel Reijven, onderzoeker afdeling Diëtetiek Maastricht UMC