Summary

Inleiding

Na bariatrische chirurgie kampen veel patiënten met serum vitamine B12-waarden <140 pmol/l. Dit wordt standaard behandeld met intramusculaire vitamine B12-injecties. Aspecifieke klinische symptomen als vermoeidheid, tintelingen in de vingers en verminderde concentratie komen echter ook regelmatig voor bij serum vitamine B12-waarden <200 pmol/l. Het is echter nooit onderzocht of vitamine B12-injecties bij patiënten met vitamine B12-waarden tussen 140 en 200 pmol/l zinvol zijn. Methylmalonzuur (MMA) is een gevoeligere en specifiekere parameter voor het beoordelen van een functionele vitamine B12-deficiëntie en wordt vaak ter aanvulling gemeten. In deze studie onderzochten we het effect van vitamine B12-suppletie bij patiënten met serum vitamine B12-waarden tussen 140 en 200 pmol/l, op vitamine B12-waarden, MMA en klinische symptomen.

Methode

Patiënten met serum vitamine B12-waarden tussen 140-200 pmol/l na bariatrische chirurgie werden wel (n=45) of niet (n=45) behandeld met intramusculaire hydroxocobalamine injecties. Met de chi-kwadraattest werd het verschil in methylalonzuuur (MMA) in de beide onderzoeksgroepen getoetst. De significantie van de waargenomen verschillen tussen de subgroepen werd bepaald met de onafhankelijke t-test en Mann-Whitney U-test. De gepaarde t-test werd gebruikt om vitamine B12-waarden, MMA en het klinisch klachtenpatroon in de beide onderzoeksgroepen te toetsen bij de nulmeting en bij de follow-up. Resultaten werden beschouwd als significant bij p<0,05.

Resultaten

Voorafgaand aan de studie had 36% van de patiënten uit de suppletiegroep MMA-waarden >300 nmol/l. De behandelde patiënten vertoonden een significante toename van vitamine B12-waarden van 176±28 naar 1068±435 (p<0,001) en een significante afname van MMA-waarden van 413±259 naar 129±40 (p<0,001). Vitamine B12-waarden in de controlegroep bleven vrij constant: van 177±18 naar 178±30 (p=0,7). Wel werd er een significante toename van MMA-waarden gezien in de controlegroep van 228±66 naar 323±136 (p<0,001). Om te bekijken of er naast biochemische verbeteringen ook klinische verbeteringen optraden, werd het klachtenpatroon bekeken. Bij aanvang van dit onderzoek had 29% van de patiënten uit de injectiegroep en 18% van de patiënten uit de controlegroep klachten. Deze klachten verdwenen na vitamine B12-behandeling, terwijl er geen verbetering werd waargenomen bij de onbehandelde patiënten.

Conclusie

Dit onderzoek laat zien dat intramusculaire vitamine B12-suppletie bij patiënten met vitamine B12-waarden tussen 140-200 pmol/l zinvol is.

ENGLISH SUMMARY

Diagnose and treatment of functional vitamin B12 deficiency after bariatric surgery

Introduction

A low vitamin B12 level (< 140 pmol/l) is common after bariatric surgery, and in general treated with vitamin B12 supplementation. Serum vitamin B12 level is a poor predictor of functional vitamin B12 status, since clinical symptoms of a deficiency also occurs at vitamin B12 levels above 140 pmol/l. Methyl Malonic Acid (MMA) is a more sensitive and specific parameter for a functional vitamin B12 deficiency In order to determine whether the current supplementation strategy is correct, the effect of vitamin B12 supplementation on clinical symptoms, vitamin B12 and MMA levels is determined in patient with serum B12 levels of 140-200 pmol/l.

Methods

45 Bariatric patients with serum vitamin B12 levels between 140 and 200 pmol/l received intra-muscular hydroxocobalamin injections, the control group not (n=45). Difference in MMA in both groups were tested with a Chi-square test. Significance of the difference between subgroups were determinated by the independent t-test and Mann-Whitney U-test. A paired t-test was used to test the vitamin B12 values, MMA and clinical complaints in both groups at the start and during follow-up. Results were significant at p < 0,05.

Results

At baseline, 36% of the supplemented patients had a MMA level > 300 nmol/L. These patients showed a significant increase in vitamin B12 levels from 176 ± 27,5 to 1068 ± 435 (p<0,001) and a significance decrease of MMA levels from 413 ± 259 to 129 ± 40 (p<0,001). Vitamin B12 values in the control group were constant: from 177 ± 18 to 178 ± 30 (p=0,7). MMA values increased significant in controls from 228 ± 66 to 323 ± 136 (p<0,001). At the start 29% of the patients from the intervention group and 18% of the controls had clinical symptoms of a deficiency. These symptoms disappeared in all patients of the supplementation group, against no improvement in the group without supplementation.

Conclusion

This study shows that all bariatric patients with vitamin B12 levels between 140 and 200 pmol/L benefit from vitamin B12 supplementation, both in clinical and biochemical outcomes.

Log in

Inleiding

Een vitamine B12-deficiëntie komt veel voor na bariatrische chirurgie. De prevalentie varieert vermoedelijk tussen de 13 en 65%. Ter preventie van vitaminen- en mineralendeficiënties starten in Obesitascentrum Catharina Ziekenhuis alle patiënten vanaf twee weken postoperatief protocollair met een multivitaminen- en mineralensupplement en vindt er een jaarlijkse bloedcontrole plaats. Patiënten met een vitamine B12-deficiëntie (<140 pmol/l) worden behandeld met intramusculaire hydroxocobalamine injecties (IM).1 De verzekering vergoedt deze injecties (in tegenstelling tot vitamine B12-supplementen, die men zelf moet bekostigen). Uit de literatuur blijkt dat serum vitamine B12 geen goede marker is voor deficiëntie: 22-35% van alle vitamine B12-uitslagen geeft een vals-negatieve uitslag. 23 Dit is met name het geval bij patiënten met laag-normale serum vitamine B12-waarden. Daarnaast komen aspecifieke klinische symptomen, zoals vermoeidheid, tintelingen in de vingers, verminderde concentratie, ook regelmatig voor bij vitamine B12-waarden <200 pmol/l, ondanks suppletie, monitoring en behandeling.1 Dit is zorgelijk, want een vitamine B12-deficiëntie kan diverse hematologische, gastro-intestinale en neurologische aandoeningen…

Marieke Smelt is diëtist, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven: marieke.smelt@catharinaziekenhuis.nl dr. Sjaak Pouwels is arts-assistent chirurgie, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam/Schiedam dr. Arjen-Kars Boer is klinisch chemicus – endocrinoloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven drs. Frans Smulders is bariatrisch chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Vertaling Dit is een bewerkte en aangevulde vertaling van: Smelt HJM, Smulders JF, Said M, et al. Improving bariatric patient aftercare outcome by improved detection of a functional vitamin B12 deficiency. Obesity Surgery 2015;1-5. Belangenverklaring Er is geen sprake van belangenverstrengeling. Financiering Er is geen sprake van externe financiering.

Literature list
  1. Wiersinga WJ, de Rooij SEJA, Huijmans JGM, et al. De diagnostiek van vitamine B12 deficientie herzien. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2789-94.
  2. Carmel R, Agrawal YP. Failures of cobalamin assays in pernicious anemia. N Engl J Med 2012; 367:385-6.
  3. Carmel R, Brar S, Agrawal A, et al. Failure of assay to identify low cobalamin concentrations. Clin Chem 2000;46:2017-8.
  4. Ponsky TA, Brody F, Pucci E. Alterations in gastrointestinal physiology after Roux-en-Y gastric bypass. J Am Coll Surg 2005;201:125-31.
  5. Alvarez-Leite JJ. Nutrient deficiencies secondary to bariatric surgery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7:569-75.
  6. Sally P, Stabler MD. Vitamin B12 deficiency – clinical practice. N Engl J Med 2013;368:149-60.
  7. Aills L, Blankenship J, Buffington C, et al. ASMBS Allied health nutritional guidelines for surgical weight loss patient. Surgery for obesity and related diseases 2008;4:73-108.
  8. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, et al Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocystein determinations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med 1994; 96:239-46.
  9. Endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient. The endocrine society’s clinical guidelines. 2010.
  10. Dogan K, Aarts EO, Koehestanie P, et al. Optimization of vitamin supplementation after roux-en-y gastric bypass surgery can lower postoperative deficiencies: a randomized controlled trial. Medicine 2014;93:251-8.
  11. Homan J, Schijns W, Aarts EO, et al. An optimized multivitamin supplement lowers the number of vitamin and mineral deficiencies three years after Roux-en-Y gastric bypass: a cohort study. Surgery for Obesity and Related Diseases 2016;12(3):659-67.
  12. Smith CD, Herkes SB, Behrns KE, et al. Gastric acid secretion and vitamin B-12 absorption after vertical Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg 1993;218:91-7.
  13. Schilling RD, Gohdes PN, Hardie GH. Vitamin B12 deficiency after gastric bypass for obesity. Ann Intern Med 1984;101:501-3.
  14. Shils E, Shike M, Ross AC, et al. Cobalamin (vitamin B12). In: Modern Nutrition in health and disease (10th edition). 2005; 482-97.
BESCHOUWING

Gerandomiseerde, geblindeerde studies nodig

Bijgaand artikel beschrijft het effect van intramusculaire vitamine B12 injecties op serum vitamine B12 en methylmalonzuur (MMA) in het eerste jaar na maagverkleining. De onderzoeksgroep bestaat uit 90 patiënten, op basis van hun serum B12 gekarakteriseerd als matig deficiënt (140-200 pmol/l). Op basis van hun serum MMA, een meer specifieke biomarker voor vitamine B12-deficiëntie, was ongeveer een derde deficiënt (>300 nmol/l).1,2 Bovendien hadden 21 van de 90 patiënten klinische symptomen van vitamine B12-deficiëntie. Helaas is uit het artikel niet duidelijk of dit samenging met hoge serum MMA concentraties.

Aan 45 patiënten werd vitamine B12 toegediend via intramusculaire injecties. De overige 45 patiënten dienden als controlegroep; er werd niet gerandomiseerd. De behandeling had effect: alle 13 personen met klinische symptomen in de injectiegroep waren klachtenvrij na behandeling, terwijl de klinische symptomen van de 8 personen uit de controlegroep onveranderd bleven. Ook het effect op serum concentraties was duidelijk: vitamine B12 steeg naar 250-1500 pmol/l en MMA daalde tot <300 nmol/l bij alle patiënten. In de controlegroep werd juist een toename in vitamine B12-deficiëntie gezien. Jammer is dat de groepen bij aanvang verschillend waren: in de injectie- groep hadden 29/45 patiënten een hoge MMA-concentratie, tegen slechts 6 in de controlegroep. Minder patiënten in de controlegroep waren dus vitamine B12-deficiënt. Het werkelijke effect van vitamine B12-injecties op serum waarden is dus mogelijk groter, omdat de controlegroep relatief gunstige waarden had. Het effect op klachten kan juist kleiner zijn, omdat het onderzoek niet blind werd uitgevoerd. Als je regel- matig injecties krijgt, verwacht je dat je klachten minder worden!

 

Vrijwel alle patiënten (82/90) in het onderzoek slikten supplementen met vitamine B12. Opvallend is dat dit nauwelijks effect had: de grafieken van de controle- groep laten zien dat serum vitamine B12 wel iets steeg (=gunstig), maar serum MMA ook (=ongunstig). Vita- mine B12-deficiëntie lijkt in deze patiëntengroep dus niet met orale suppletie te behandelen.

Ik ben het eens met de auteurs dat meer onderzoek nodig is om de meest efficiënte toedieningsvorm en dosering van vitamine B12 te bepalen. De resultaten van dit onderzoek laten echter eens te meer zien dat hiervoor gerandomiseerde en geblindeerde studies nodig zijn.

dr.ir. Nicole de Roos, docent afdeling humane voeding en epidemiologie, Wageningen Universiteit, lid van de Wetenschappelijke Adviesraad van het NTVD.

Referenties

1 Hannibal, L, Lysne V, Bjørke-Monsen AL et al. Biomarkers and al- gorithms for the diagnosis of vitamin B12 deficiency. Frontiers in Molecular Biosciences 2016;3.

2 Parrott J, Frank L, Rabena R et al. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Integrated Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient 2016 Update: Micronutrients. Surgery for Obesity and Related Diseases, 2017.