Samenvatting

Inleiding

In  deze cross-sectionele studie werd de groei, voedingstoestand, energiebehoefte in rust (REE), totale energiebehoefte (TEE) en energie-inname geïnventariseerd van kinderen in Nederland met gedilateerde cardiomyopathie (DCM) en de verschillen hierin tussen ondervoede en niet-ondervoede kinderen.

Methode

Er werd gebruik gemaakt van de CARS-database, een landelijke prospectieve follow-upstudie bij kinderen met DCM. De groei werd met de groeicurven van TNO in kaart gebracht. Ondervoeding werd gedefinieerd als standaarddeviatiescore (SDS) < -2 en/of afbuiging op de groeicurve. De REE werd gemeten via indirecte calorimetrie en berekend met de schofieldformule. De TEE werd berekend met de toeslagfactoren volgens de Nederlandse richtlijn. Energie-inname werd geschat op basis van een driedaags eetdagboek, of als deze niet beschikbaar was een voedingsanamnese.

Resultaten

De gemiddelde lengte-voor-leeftijd (-1,0 ± 1,2 SD) en het gemiddelde gewicht-voor-lengte (-1,1 ± 0,9) lagen onder het Nederlands gemiddelde voor gezonde kinderen (0 SD), onafhankelijk van de voedingstoestand. Van de 69 kinderen waren 37 ondervoed (54%), van wie bijna de helft (18 kinderen) een afbuiging van de groeicurve vertoonde. Het gemiddelde verschil tussen gemeten en berekende REE was 0,36 kcal/kg lichaamsgewicht (SD ± 11 kcal/kg, limits of agreement: -22, 23 kcal/kg). De energie-inname was gemiddeld lager dan de gemeten en berekende energiebehoefte (respectievelijk 80% en 77%, p<0,01), er was geen significant verschil tussen ondervoede en niet-ondervoede kinderen (p<0,01).

Conclusie

Ondervoeding, groeiachterstand en energie-inname zijn belangrijke aandachtspunten bij zowel ondervoede als niet-ondervoede kinderen met DCM. Ondanks kleine verschillen tussen gemeten en berekende REE op groepsniveau werden aanzienlijke verschillen gevonden op individueel niveau.

ENGLISH SUMMARY

Nutritional status, growth, energy expenditure and energy intake of children in the Netherlands between 0 and 18 years with dilated cardiomyopathy.

Introduction

The aim of this cross-sectional study was to investigate the growth, nutritional status, Resting Energy Expenditure (REE), Total Energy Expenditure (TEE) and energy intake of children with DCM and to examine whether the division of the patient group into nutritional status caused differences in growth, energy demand and energy intake.

Methods

This study was based on a population-based cohort (CARS) of children diagnosed with DCM. Growth was determined using growth charts. Malnutrition was defined as standarddeviationscore (SDS) < -2 SD and/or by deflection in growth. REE was measured using indirect calorimetry and calculated with the Schofield formula. TEE was calculated using a physical activity factor according to Dutch Guidelines. Energy intake was calculated using preferably a food survey or when not avalilable a food diary.

Results

A total of 69 children were included. The average height-for-age (-1.0 ± 1.2 SD) and average weight-for-length (-1.1 ± 0.9) were lower than the Dutch average (0 SD), independent of nutritional status. In 37 of the 69 children (54%) malnutrition was present, nearly half of them (18 of 37) based on deflection of growth. The mean average between measured and calculated REE was 0.36 kcal/kg bodyweight (SD ± 11 kcal/kg, limits of agreement -22, 23 kcal/kg). Energy intake was on average lower than the total measured and calculated energy requirement (80% and 77%, p<0.01). There was no significant difference between children with malnutrition or without (p<0.01).

Conclusions

Malnutrition, growth impairment, and an adequate energy intake are significant problems in both malnourished and not-malnourished children with DCM. Despite small differences between measured and calculated REE at grouplevel, considerable differences were found at individual level.

Log in

Inleiding

Gedilateerde cardiomyopathie (dilated cardiomyopathy, DCM) is een aandoening van de hartspier gekenmerkt door een verslechterde systolische functie en een verwijde linkerhartkamer, resulterend in hartfalen.12 DCM is de meest voorkomende vorm van cardiomyopathie bij kinderen.1345 Jaarlijks presenteren 20-25 nieuwe kinderen zich met DCM (incidentie 0,69/100.000).6 De helft is bij diagnose jonger dan een jaar.6 De prognose is slecht; 5 jaar na diagnose leeft 54-65% van de kinderen nog zonder een harttransplantatie te hebben ondergaan.78 Overlevingskansen lijken onder andere afhankelijk van de oorzaak van de DCM, de leeftijd bij diagnose en de ernst van hartfalen bij diagnose.14910 Groei en voedingstoestand zijn belangrijke aandachtspunten.91011 Uit longitudinaal onderzoek van de American Heart Association bleek lengte een onafhankelijke voorspeller van mortaliteit bij kinderen met idiopathische DCM. Groeiachterstand in lengte en een lage BMI bleken onafhankelijke voorspellers voor cardiale disfunctie.912 Kinderen jonger dan één jaar hadden een slechtere voedingstoestand dan kinderen ouder…

Literatuurlijst
  1. Towbin JA, April LM, Colan SD et al. Incidence, causes, and outcomes of dilated cardiomyopathy in children. JAMA 2006;296(15):1867-76.
  2. Kirk R, Naftel D, Hoffman TM et al. Outcome of pediatric patients with dilated cardiomyopathy listed for transplant: a multi-institutional study. Journa of Heart and Lung Transplantion 2009 ;28(12):1322-8.
  3. Menon SC, Olson TM, Michels V. Genetics of familial dilated cardiomyopathy. Progress in Pediatric Cardiology  2008;25(1):57-67.
  4. Pietra BA, Kantor PF, Bartlett HLet al. Early predictors of survival to and after heart transplantation in children with dilated cardiomyopathy. Circulation 2012;126(9):1079-86.
  5. Arola A, Jokinen E et al. Epidemiology of idiopathic cardiomyopathies in children and adolescents: a nationwide study in Finland. American Journal of Epidemiology. 1997;146(5):385-93.
  6. Boer SL den, Osch-Gevers M van,  Ingen G van,  et al. Management of children with dilated cardiomyopathy in The Netherlands: Implications of a low early transplantation rate. Journal of Heart and Lung Transplantation 2015;34:963-69.
  7. Andrews RE, Fenton MJ, Ridout DA, et al. New-onset heart failure due to heart muscle disease in childhood: a prospective study in the United Kingdom and Ireland. Circulation 2008;117:79-84.
  8. Alexander PMA, Daubeney PEF, Nugent AWet al. Long-term outcomes of dilated cardiomyopathy diagnosed during childhood: results from a national population-based study of childhood cardiomyopathy. Circulation 2013;128:2039-46.
  9. Alvarez JA, Orav EJ,  Wilkinson JD et al. Competing risks for death and cardiac transplantation in children with dilated cardiomyopathy: results from the pediatric cardiomyopathy registry. Circulation 2011;124(7):814-23.
  10. Alvarez JA, Wilkinson JD, Lipshultz SEl. Outcome predictors for pediatric dilated cardiomyopathy: a systematic review. Prog Pediatr Cardiol 2007;23(1):25-32.
  11. Leitch CA. Growth, nutrition and energy expenditure in pediatric heart failure. Prog Pediatr Cardiol 2000;11(3):195-202.
  12. Miller TL, Orav EJ, Wilkinson JDet al. Nutritional status is associated with cardiac outcomes and mortality in children with idiopathic dilated cardiomyopathy. Circulation 2009;120:S861.
  13. Miller TL, Neri D,  Neri Det al. Nutrition in pediatric cardiomyopathy. Prog Pediatr Cardiol 2007;24(1):59-71.
  14. Azevedo VM, Albanesi-Filho FM, Santos MA, et al. The impact of malnutrition on idiopathic dilated cardiomyoptahy in children. Journal of Pediatrics 2004;80(3):211-6.
  15. Joosten KFM, Waardenburg D van, Kneepkens CMF. Werkboek Voeding voor zieke kinderen. Amsterdam: VU University Press. 2017. p. 19-20,37-43.
  16. Shaddy RE, Wernovsky G. Pediatric Heart Failure. Boca Raton: Taylor & Francis Group; 2005.
  17. TNO. Groeidiagrammen jongens en meisjes 0-18 jaar. Beschikbaar via: www.tno.nl/nl/aandachtsgebieden/gezond-leven/prevention-work-health/gezond-en-veilig-opgroeien/groeidiagrammen-in-pdf-formaat/
  18. Voors AA, Kirkels JH. Leerboek hartfalen. 2 ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2007. p.48.
  19. Anker SD, Volterrani M, Pflaum CD,  et al. Acquired growth hormone resistance in patients with chronic heart failure: implication for therapy with growth hormone. Journal of the American College for Cardiology 2001;38(1).
  20. Buskermolen S, Meij BS van der, Bokhorst-Schueren MAE van-van der et al. Precachexie en cachexie bij patienten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de diëtist. Nederlands Tijdschrift voor Voeding en Dietetiek 2012;67.
  21. Kirk R, Edwards L, Aurora Pet al. Registry of the International Society for Heart and Lung: eleventh official pediatric heart transplantation report 2008. Journal of Heart and Lung Transplantation 2008;27:970-7.
BESCHOUWING

Routinematig evalueren van energie-inname en –behoefte: essentieel onderdeel van het diëtistisch handelen

Het bepalen van de voedingsinname in relatie tot de -behoefte is een essentieel onderdeel van het diëtistisch onderzoek en een belangrijke basis voor het dieetadvies. Maar in de praktijk wordt de voedingsbehoefte vaak geschat in plaats van gemeten. Een van de onderzoeksvragen in dit multicenter onderzoek naar de voedingstoestand, groei, energiebehoefte en -inname bij kinderen met gedilateerde cardiomyopathie is, in welke mate de geschatte ruststofwisseling overeen komt met de gemeten ruststofwisseling. Zoals ook bij onderzoek onder volwassen patiënten is aangetoond, blijkt ook bij deze kinderen de foutmarge in de behoeftebepaling op patiëntniveau (in dit onderzoek ca. 23 kcal/kg) aanzienlijk.
Dus wanneer je gebruik maakt van formules voor het bepalen van de energiebehoefte, ga er dan van uit dat de werkelijke behoefte hoger of lager is, wat kan resulteren in onder- of overvoeden.

Monitoring

Een andere belangrijke bevinding van dit onderzoek is dat bij alle geïncludeerde kinderen de energie-inname lager was dan de totale berekende energiebehoefte. Zijn de patiënten dan ook meteen ondervoed? Nee, niet per se, maar helaas bleek wel ruim de helft van de kinderen in dit onderzoek ondervoed. Deze hoge prevalentie van ondervoeding, met een onvoldoende energie-inname vraagt om vervolgstappen. In dit onderzoek werden gegevens cross-sectioneel geanalyseerd. Monitoren van de veranderingen in de inname, behoefte en de voedingstoestand in de loop der tijd is vooral belangrijk.

Meten inbedden

Dit betekent dus meten! Niet alleen in het kader van wetenschappelijk onderzoek, maar ook in de dagelijkse praktijk. Herhaaldelijk, om de ingezette interventies te kunnen evalueren. Dit klinkt zo eenvoudig, maar dat is het niet. De kunst is om parallel aan het verzamelen van onderzoeksdata deze metingen in te bedden in het dagelijks diëtistisch handelen.

Harriët Jager-Wittenaar, Lector Clinical Malnutrition and Healthy Ageing, Hanzehogeschool Groningen