Lees verder
Er is een relatie tussen een slechte mondgezondheid en het risico op ziekten zoals Diabetes Mellitus, ziekte van Alzheimer, hart- en vaatziekten, longontsteking en sommige soorten kanker. Adviezen om de mondgezondheid te verbeteren zijn daarom een belangrijk onderdeel van de adviezen voor een gezonde voeding.
prof. dr. Fred Brouns, prof. dr. Cor van Loveren

Verlaging van het risico op tandschade was in 2015 voor de WHO de belangrijkste reden voor een de voorwaardelijke aanbeveling om het aandeel vrije suikers in de voeding te verminderen tot bij voorkeur minder dan 5% van de totale energie-inname. 1

Ondanks de sterke roep om vermindering van de inname van suikerhoudende dranken worden tandartsen in toenemende mate geconfronteerd met ‘rampzalige’ kinder- en jeugdgebitten. Een goede voorlichting op basis van feiten en haalbare scenario’s is daarom zeer belangrijk. In het hier volgende korte overzicht zetten wij de belangrijkste aspecten op een rij.

Oorzaken van tandschade

 Tandschade wordt veroorzaakt door:

  1. Demineralisatie van glazuur en dentine veroorzaakt door zuur dat na inname ontstaat door fermentatie van suikers (glucose, fructose, sucrose en lactose) door orale microbiota. Dit is inclusief de glucose die vrijkomt bij de afbraak van zetmeel door speekselamylase.
  2. Blootstelling aan voedingszuren die zijn toegevoegd aan met suiker gezoete drank en light dranken of die van nature aanwezig zijn in bijvoorbeeld vruchtensappen. Deze zuren eroderen het glazuur en dentine direct, zonder tussenkomst van de orale microbiota. De effecten van voedingszuren kunnen dus opgeteld worden bij de effecten van het zuur dat gevormd wordt door de orale microbiota. Dranken met aanzienlijke hoeveelheden sucrose en een lage pH-waarde door de toevoeging van voedingszuur, zijn dus bijzonder cariës en tanderosie veroorzakend. 2,3

Dranken met een laag suikergehalte of dranken zonder suikers (light- of zerodranken) zijn toch erosief vanwege de daarin aanwezige voedingszuren.4 Onder normale omstandigheden wordt het zuur in de mond na korte duur geneutraliseerd door speeksel. Bij een neutrale pH bevatten speeksel en tandplak een ruime hoeveelheid calcium en fosfaat en kan er remineralisatie en herstel plaatsvinden.5 Ondanks dit mechanisme kunnen zuren bij herhaalde blootstelling toch blijvende demineralisatie veroorzaken. Het risico daarop neemt toe als de speekselproductie laag of afwezig is. Risicogroepen hiervoor zijn bijvoorbeeld atleten waarvan de speekselproductie tijdens intensieve lichamelijke inspanning wordt geremd of personen die lijden aan een lage of afwezige speekselvloed als gevolg van (meerdere) medicijnen, bestraling bij kanker, auto-immuunziekten.

Het ontstaan van cariës

In figuur 1 worden de mechanismen van cariës erosie en de rol van tandplaque schematisch weergegeven. Figuur 2 en 3 tonen de karakteristieke beelden van cariës en erosie.

figuur 1
Fig. 1. Tekening van Nieuw Amerongen, op basis van Van Loveren.

 

Figuur 2a
Fig. 2a: erosie aan de bovenzijde van de tanden, bij de lipcontactvlakken. Foto: Lussi, Universiteit Bern (6)
Figuur 2b
Fig. 2b: let op de rafelige randen van deze snijtanden. Het tandmateriaal aan de achterkant is geheel weg geërodeerd waardoor aan de voorkant nog een dun laagje glazuur staat dat vervolgens makkelijk afbrokkelt. Foto: Lussi, Universiteit Bern (6)
Figuur 3
Fig. 3: Kleine kies met aan beide zijden cariës. Rechts beginnende cariës (witte driehoek in het glazuur). Links vergevorderde cariës waarbij het glazuur is vernietigd. In dit stadium is het plaatsen van een vulling noodzakelijk. De persoon moet erop gewezen worden dat een sterke beperking van suikers en zuren noodzakelijk is om verdere cariës te voorkomen. Foto: Ch. Penning, ACTA

Effect van suikers

Het effect van de suikerconcentratie op zuurvorming en pH-daling in de mond kan worden getest door een pH-elektrode in een partiële gebitsprothese. Deze gebitsprothese wordt een aantal dagen in de mond geplaatst zodat er plaque kan ontstaan. Na enkele dagen worden er testen uitgevoerd met suikeroplossingen van verschillende sterkte. Vanaf een concentratie van 2,5% werd al na een eenmalige blootstelling een cariës bevorderende pH-daling (onder het kritische niveau van 5,5) waargenomen, zie fig. 4. Omdat de pH-daling door herhaalde blootstelling lang aanhoudt, is zelfs bij een frequente zeer lage suikerconcentratie (0,025%) al een negatief effect mogelijk. Concluderend is te stellen dat de blootstellingsfrequentie relevanter is dan de hoeveelheid suikers of suikerhoudende dranken die per keer geconsumeerd wordt. 7

Figuur 4
Fig. 4: Veranderingen van de pH in vier dagen oude tandplaque voor, tijdens en na het spoelen van oplossingen met verschillende concentraties sucrose. De pH-daling werd telkens na 12 minuten onderbroken. (8)

Moleculaire samenstelling van suiker beïnvloedt het effect

Afhankelijk van de frequentie en de dosis kunnen sucrose, glucose, fructose, lactose of zetmeel allemaal leiden tot demineralisatie. 9-13 Het blijkt dat de moleculaire samenstelling van suikers een rol speelt bij de mate van fermenteerbaarheid door de orale microbiota. Bijvoorbeeld: sucrose samengesteld uit glucose en fructose met een a-1,2-binding wordt sneller gefermenteerd, leidend tot een kritieke verlaging van plaque-pH, dan isomaltulose dat is samengesteld uit dezelfde monomeren maar dat een a-1,6 binding heeft. Op soortgelijke wijze blijkt zetmeel (amylopectine) dat door speekselamylase snel afbreekbaar is in de mond tot een grotere glucosebeschikbaarheid voor de microbiota te leiden en daardoor meer cariogeen te zijn dan langzaam verteerbaar zetmeel (amylose*).14 In dit verband moet er ook rekening mee worden gehouden dat een kleverige voedingsmatrix (bijvoorbeeld energierepen, rijstwafels, crackers, toffees) de blootstellingstijd aan het contactoppervlak van de tanden verlengt, waardoor de nadelige effecten op het tandmineraal worden versterkt.  

Frequentie suikerinname beïnvloedt de orale microbiota

Het is bekend dat frequente sucroseblootstelling het sterkste effect heeft in het veroorzaken van tandcariës, sterker dan van glucose en fructose afzonderlijk. De ecologische plaque theorie stelt dat een disbalans van de orale microbiota optreedt, omdat door de lage pH bij chronische, frequente sucrose blootstelling de homeostase tussen zuur- en alkaliproducerende bacteriën verstoord raakt. 15-18 Omdat de orale microbiële samenstelling en – metabolisme significant veranderden na chronische blootstelling aan sucrose (terwijl er geen verschil optrad na blootstelling aan lactose en glucose) stellen Du et al. 18 dat de cariës inducerende werking van suikers vooral beïnvloed wordt door effecten van de orale micro-ecologie.

Erosie en cariës ontstaan niet alleen door suikers

Het lijdt geen twijfel dat suiker en voedingszuren de meest belangrijke causale factoren zijn in het ontstaan van cariës en erosie. Maar, mondhygiëne, gebruik van fluoride, voldoende speekselvloed, aanwezigheid van calcium in de voeding, type gebruikte voedselzuur, consumptiepatroon en fles- of borstvoeding spelen ook een rol. 19, 20

Preventie cariës

Onderstaande drie punten zijn effectief in de preventie van cariës:

  1. Verlagen van de frequentie van de suikerblootstelling.
  2. Minder suiker in drank; < 1,25% (12,5 g/L).
  3. Gebruik van fluoridetandpasta

Start preventie in de vroege kinderjaren!

Een specifieke zorg betreft de consumptie van suikerbevattende dranken in combinatie met een hoge blootstellings-(sabbel)frequentie. Wanneer zuigelingen en kleine kinderen deze dranken, al of niet met een lage PH, in een zuigflesje krijgen, zal dit leiden tot continue kleine hoeveelheden die vooral de voortanden ‘overspoelen’ en zo ernstige erosie /cariës veroorzaken. De gevolgen daarvan zullen nog schadelijker zijn als het kind daarbij in slaapt valt, omdat er dan een lagere speekselvloed en een vermindering van het speekselbufferend effect optreedt. 20, 21 Hetzelfde geldt voor zure dranken en light varianten. Beleid op verstrekking van gezondere alternatieven voor kinderen is van eminent belang.  

Preventiemaatregelen – voor in de spreekkamer

  • Probeer de innamefrequentie van zuurhoudende en suikerhoudende dranken zoveel mogelijk te beperken.
  • Beperk de inname van koolhydraat/suikerhoudende tussendoortjes met een plakkerige structuur.
  • Geef zuigelingen / kleine kinderen geen zuig/drinkflesje met frisdrank, vruchtensap of water met siroop of toegevoegde suiker.
  • Zorg voor goede hoofdmaaltijden waardoor er minder behoefte is aan tussendoortjes / zoete snacks.
  • Tijdens en ook nog enige tijd na intensieve lichamelijke (sport)inspanning is het speeksel in de mond door sympatische zenuwstimulatie, effecten van zweetverlies en van intensieve ademhaling meer viskeus (minder waterig) waardoor de buffercapaciteit vermindert en tanden kwetsbaarder worden voor effecten van zuur en demineralisatie. Drink daarom bij voorkeur geen suiker- en zuurhoudende dranken na het sporten of spoel telkens na met water.
  • Vermijd het drinken van suiker- en zuurhoudende dranken vlak voor en tijdens het slapen. De speekselvloed wordt tijdens de slaap verminderd, waardoor tanden kwetsbaarder worden voor demineralisatie.
  • Poets de tanden twee keer per dag met een fluoridetandpasta. Doe dit zorgvuldig en trek er voldoende tijd vooruit.
  • Het is onverstandig tanden te poetsen kort nadat er zuur in de mond is geweest.
  • Kauwen op suikervrije kauwgom verhoogt de speekselstroom en optimaliseert het remineralisatieproces 

Afsluitende opmerkingen

Alle snel fermenteerbare suikers veroorzaken al vanaf een lage concentratie zuurproductie door microbiële fermentatie in de mondholte. Dit zijn niet alleen de aan drank en voedsel toegevoegde suikers maar ook de suikers die van nature aanwezig zijn, bijvoorbeeld in vruchtensappen, in moedermelk en in zuigelingenflesvoeding. Daarnaast ook de uit zetmeelafbraak in de mondholte vrijgekomen glucose. Vrijwel alle fris- en vruchtendranken bevatten, onafhankelijk van de aanwezigheid van suikers, voedingszuren die erosief werken. Afhankelijk van de blootstellingsfrequentie, de speekselbuffercapaciteit, de aanwezigheid van calcium voor remineralisatie, het gebruik van fluoride en de algemene status van mondhygiëne, zal dit invloed hebben op het ontstaan van cariës en erosie. Preventieplannen dienen in dit perspectief ontwikkeld en toegepast worden

Literatuur

  1. Guideline: Sugars Intake for Adults and Children. (2015). Beschikbaar via https://www.who.int/publications/i/item/9789241549028
  2. Cheng R, Yang H, Shao MY, Hu T, Zhou XD. Dental erosion and severe tooth decay related to soft drinks: a case report and literature review. J Zhejiang Univ Sci B. (2009)
  3. Sheiham A, James WP. A reappraisal of the quantitative relationship between sugar intake and dental caries: the need for new criteriafor developing goals for sugar intake. BMC Public Health. (2014) 14:863.
  4. Owens BM, Kitchens M. The erosive potential of soft drinks on enamel surface substrate: an in vitro scanning electron microscopy investigation. J Contemp Dent Pract. (2007) 8:11–20.
  5. García-Godoy F, Hicks MJ. Maintaining the integrity of the enamel surface: the role of dental biofilm, saliva and preventive agents in enamel demineralization and remineralization. J Am Dental Assoc. (2008) 139:25S−34S.
  6. Lussi A. Dental erosion clinical diagnosis and case history taking. Eur J Oral Sci. 1996 Apr;104:191-8.
  7. Van Loveren C. Sugar restriction for caries prevention: amount and frequency. Which is more important? Caries Res. (2019) 53:168–75.
  8. Van Loveren C. Serie; Preventieve tandheelkunde: Voeding en cariës. Ned Tijdschrft. Tandheelkd 2017;10:493-499.
  9. Lingström P, Birkhed D, Ruben J, Arends J. Effect of frequent consumption of starchy food items on enamel and dentin demineralization and on plaque pH in situ. J Dent Res. (1994) 73:652–60.
  10. Cury JA, Rebelo MA, Del Bel Cury AA et al. Biochemical composition and cariogenicity of dental plaque formed in the presence of sucrose or glucose and fructose. Caries Res. (2000) 34:491– 7.
  11. Aires CP, Del Bel Cury AA et al. Effect of starch and sucrose on dental biofilm formation and on root dentine demineralization. Caries Res. (2008) 42:380–6.
  12. Aires CP, Tabchoury CP, Del Bel Cury AA, Cury JA. Effect of a lactose containing sweetener on root dentine demineralization in situ. Caries Res. (2002) 36:167–9.
  13. Vale GC, Tabchoury CP, Arthur RA et al. Temporal relationship between sucrose-associated changes in dental biofilm composition and enamel demineralization. Caries Res. (2007) 41:406– 12.
  14. Halvorsrud K, Lewney J, Craig D, Moynihan PJ. Effects of starch on oral health: systematic review to inform WHO guideline. J Dnt Res. (2019) 98:46–53.
  15. Marsh PD, Head DA, Devine DA. Ecological approaches to oral biofilms: Control without killing. Caries Res 2015; 49 Suppl 1: 46-54.
  16. Marsh PD. Dental diseases–are these examples of ecological catastrophes? Int J Dent Hyg. 2006; 4 Suppl 1:3-10; discussion 50-12.
  17. Marsh PD. Microbial Ecology of Dental Plaque and its Significance in Health and Disease. Advances in Denatl Research 1994 8 263-271.
  18. Du Q, FuM, Zhou, Y. et al. Sucrose promotes caries progression by disrupting the microecological balance in oral biofilms: an in vitro study. Sci Rep. (2020) 10:2961.
  19. Tahmassebi JF, Duggal MS, Malik-Kotru G, Curzon ME. Soft drinks and dental health: A review of the current literature. J Dent. (2006) 34:2– 11.
  20. Avila WM, Pordeus IA, Paiva SM, Martins CC. Breast and bottle feeding as risk factors for dental caries: a systematic review and meta- analysis. PLoS ONE. (2015) 10:e0142922.
  21. Baghlaf K, Muirhead V, Moynihan P, Weston-Price S, Pine C. Free sugars consumption around bedtime and dental caries in children: a systematic review. JDR Clin Trans Res. (2018) 3:118–29.