Lees verder
Voor diëtisten in de eerste lijn is het behandelen van patiënten met risico op het refeedingsyndroom nog een grijs gebied. Reden voor de diëtisten van Careyn Utrecht om hiermee aan de slag te gaan.
Herma ten Have Msc, Miriam van der Werf Msc, Aniella Kabel, Wendien Kars

Toen studenten literatuuronderzoek deden, bleek al snel bleek dat er geen literatuur over het refeedingsyndroom in de eerste lijn beschikbaar is. Het NVOnderwerp is de beste richtlijn die ze vonden, maar die is erg gericht op werken in een ziekenhuis. Het blijft in die richtlijn onduidelijk waar de multidisciplinaire verantwoordelijkheid ligt, wat de criteria voor opname in het ziekenhuis zijn en welke voorwaarden gelden om patiënten met risico op het refeedingsyndroom veilig thuis te kunnen behandelen.

De Careyn-aanpak

Hoewel er nog onvoldoende onderzoek beschikbaar was, zijn op basis van het NVO-protocol en ervaringen uit de praktijk wel handvatten te geven voor de behandeling van patiënten met risico op refeeding in de eerstelijnszorg. Vastgesteld is dat patiënten met dit risico in de thuissituatie kunnen worden behandeld als aan de volgende voorwaarden wordt voldaan:

  1. Patiënten worden gescreend op ondervoeding door de huisarts en de verpleegkundige.
  2. De risicogroepen voor refeeding uit de NICE-criteria zijn bekend bij huisarts en verpleegkundige.1
  3. Het is mogelijk om dagelijks bloedbepalingen te doen en te interpreteren.
  4. De multidisciplinaire verantwoordelijkheid is besproken en vastgelegd.

Als aan deze factoren niet kan worden voldaan, is opname in het ziekenhuis noodzakelijk. Dit is van vele factoren afhankelijk en blijft daarom een grijs gebied. Bij verslechterde klinische symptomen of wanneer zorgprofessionals zich niet bekwaam voelen, is ziekenhuisopname sowieso een goede keuze. De tabel toont de samenwerking tussen de verschillende disciplines en diensten binnen Careyn.

Vervolgstappen

Er is onvoldoende wetenschappelijke literatuur beschikbaar om een evidence based behandelplan voor refeeding in de thuissituatie op te stellen. Ook lijkt er onvoldoende kennis over de diagnose en behandeling van het refeedingsyndroom bij huisartsen en wijkverpleegkundigen te zijn.

Wij hebben de wens om op landelijk niveau een bijeenkomst te organiseren om ervaringen uit te wisselen, afspraken te maken en tot een breed gedragen protocol en een scholingsprogramma te komen. Daarmee willen we de zorg voor deze patiënten in de eerste lijn verbeteren en ziekenhuisopnames voorkomen. Dit zal door meerdere partijen opgepakt moeten worden. De LWDO (Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie) en het netwerk VIE (Voeding Interventie Eetstoornissen) willen hierin een rol spelen. Ook hebben we de Stuurgroep Ondervoeding benaderd.

Een voorbeeld

Een 91-jarige vrouw heeft een cT2N0M0-plaveiselcelcarcinoom rechts op haar tong, waarvoor lokale excisie nodig is. Het carcinoom wordt compleet verwijderd, maar mevrouw krijgt steeds meer pijn bij het eten en verliest 9 kg in een half jaar, ondanks het gebruik van drinkvoeding. Haar BMI is 16,8. Vanwege de pijnklachten gaat ze steeds meer tegen eten opzien. Samen met de cliënt, de huisarts en de wijkverpleegkundige wordt besloten om sondevoeding te starten.

De huisarts en diëtist maken een risicoanalyse. Door haar slechte voedingstoestand en de lage voedingsinname is er een groot risico op het optreden van het refeedingsyndroom. Omdat ze verwachten dat mevrouw adequaat kan reageren en omdat haar buurvrouw en de thuiszorg betrokken zijn en meerdere keren per dag langskomen, wordt afgezien van een ziekenhuisopname.

De huisarts vraagt bij diagnostisch kenniscentrum Saltro een huisbezoek voor een cito-bloedonderzoek volgens het NVOnderwerp Refeedingsyndroom aan. De diëtist geeft adviezen voor suppletie. De huisarts faxt het uitvoeringsverzoek voor het plaatsen van een neusmaagsonde naar het facilitaire bedrijf dat de sondevoeding gaat leveren. De diëtist maakt een opbouwschema voor de sondevoeding en vraagt alle benodigdheden aan bij het facilitaire bedrijf.

De volgende dag kan de sonde geplaatst worden en met sondevoeding gestart worden. Het facilitaire bedrijf verzorgt een instructie voor de cliënt en de wijkverpleegkundige. Deze komt twee keer per dag langs voor het verzorgen van de sondevoeding. Aan mevrouw wordt uitgelegd bij welke symptomen ze aan de bel moet trekken.

Bij Careyn delen de wijkverpleegkundigen en diëtisten een elektronisch dossier: Nedap ONS. Het Transmuraal Overleg Diëtisten Utrecht (TODU) heeft de samenwerkingsafspraak dat diëtisten die gespecialiseerd zijn in sondevoeding vijf dagen per week acht uur per dag bereikbaar zijn. Bij het opstarten van de sondevoeding leest de diëtist dagelijks de rapportage van de wijkverpleegkundige over deze cliënt. Zo nodig wordt de huisarts gebeld.

In de eerste drie dagen nadat mevrouw met sondevoeding gestart is, daalt haar fosfaatgehalte van 0,91 mmol/l naar 0,67 mmol/l, haar kalium van 3,9 mmol/l naar 3,0 mmol/l en haar magnesium van 0,76 mmol/l naar 0,65 mmol/l. Er wordt gestart met de suppletie van 40 mmol kaliumchloride oraal.

Na een week sondevoeding voelt mevrouw zich al veel beter. Ze is erg tevreden over de wijkverpleegkundigen die de sondevoeding verzorgen. Haar bloedbeeld stabiliseert binnen drie weken, de suppletie kan worden gestopt en haar gewicht neemt toe.

Suppletie volgens NVOnderwerp Refeedingsyndroom

Vitaminen:

  • Suppleer minimaal 30 minuten vóór (her)start voeding 100-300 mg thiamine (oraal, enteraal, intramusculair of intraveneus)
  • Suppleer dag 1 t/m 3 vanaf (her)start voeding:
    • 1x per dag 100-300 mg thiamine
    • 1x per dag multivitaminen en sporenelementen complex (vitaminen bij voorkeur 200% ADH, sporenelementen 100% ADH)

Bij aanwijzingen voor ernstige ondervoeding of verwachte multipele deficiëntie geldt de aanbeveling om de suppletie vanaf dag 4 te continueren met:

  • 1x per dag 100 mg thiamine tot dag 10
  • 1x per dag multivitaminen en sporenelementen complex (vitaminen bij voorkeur 200% ADH, sporenelementen 100% ADH) tot dag 10.

 

Literatuur

  1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Updated version 2017.
  2. Dam, ten S, Jonkers C, Visser S et al. NVOnderwerp Refeedingsyndroom, 2016. Nederlands Voedingsteam Overleg (NVO).