Lees verder
Herma ten Have, lid van de NVD COVID-19 werkgroep, maakte een bewerking van het refeeding protocol van Careyn Thuiszorg.
Herma ten Have Msc

Oorzaak refeeding syndroom

Het refeeding syndroom is een mogelijk fatale aandoening, veroorzaakt door een snelle start van het opnieuw voeden na een periode van ondervoeding. Kenmerkend voor dit syndroom is hypofosfatemie en verschuivingen in vloeistof en elektrolyten met als gevolg metabole en klinische complicaties.

Identificeren van (een risico op) het refeeding syndroom

Voordat sondevoeding wordt gestart, is het bij cliënten die ondervoed zijn of bijvoorbeeld enkele dagen een verminderde inname hebben gehad, van belang om vast te stellen of zij een risico hebben op het refeeding syndroom. Wanneer een cliënt een risico heeft op het refeeding syndroom heeft dit gevolgen voor het opstarten van de sondevoeding.

Risicofactoren

De patiënt heeft risico op refeeding bij de aanwezigheid van één óf meer van de volgende kenmerken:

  • BMI < 16 kg/m2
  • > 15% ongewenst gewichtsverlies in de laatste 3-6 maanden
  • > 10 dagen geen / te verwaarlozen (geschat < 100 kcal per 24 uur) intake
  • Lage elektrolyt plasmawaarden (kalium, fosfaat, magnesium) voor start voeding

Of de patiënt heeft twee óf meer van de volgende kenmerken:

  • BMI < 18,5 kg/m2
  • > 10% ongewenst gewichtsverlies in de laatste 3-6 maanden
  • > 5 dagen geen / te verwaarlozen (geschat < 100 kcal per 24 uur) intake
  • Geschiedenis van alcohol- of medicatiemisbruik waaronder misbruik van insuline, chemotherapie, zuurremmers of diuretica

Naast het vaststellen van het risico op het refeeding syndroom middels de NICE-criteria wordt ook geadviseerd een grondige sociale en voedingsgeschiedenis na te vragen bij de cliënt. Hieruit kunnen signalen worden opgemerkt, waaruit blijkt dat de cliënt mogelijk risico heeft op het refeeding syndroom.

Risicogroepen

Patiëntengroepen waar hoog-risicopatiënten in kunnen voorkomen zijn bijvoorbeeld: Patiënten met een lage intake van nutriënten en/of ongewenst gewichtsverlies

  • langdurig vasten of een laagcalorisch dieet
  • chronische slikproblemen en andere neurologische aandoeningen
  • anorexia nervosa
  • chronisch alcoholmisbruik
  • ouderen met depressie
  • oncologiepatiënten
  • chronische infectieziekten (AIDS, tuberculose)
  • postoperatieve patiënten

 

Patiënten met verlies van nutriënten en/of een verminderde nutriënten absorptie

  • chronisch-inflammatoire darmziekten (IBD)
  • disfunctie van het maagdarmkanaal (bijvoorbeeld cystic fibrosis)
  • chronische pancreatitis
  • short-bowel-syndroom
  • gebruik van hoge doses diuretica (verlies van elektrolyten)
  • chronisch gebruik van antacida (magnesium- en aluminiumzouten binden fosfaat)
  • na bariatrische chirurgie

Symptomen

Het is van belang om bij risicopatiënten symptomen van het ontstaan van het refeeding syndroom in de thuissituatie tijdig te signaleren. Zie onderstaande tabel, waarin staat beschreven welke symptomen een cliënt kan uiten wanneer er sprake is van het refeeding syndroom. Wijs een cliënt op deze mogelijke symptomen en adviseer om meteen contact op te nemen wanneer één van de symptomen, zoals spierkrampen, optreed.

tabel 1

De behandeling van het refeeding syndroom

De behandeling is gebaseerd op preventie en monitoring. Het behandelplan is opgedeeld in de volgende onderdelen: laboratoriumcontrole, suppletie, voeding, vocht en monitoring.

Laboratoriumcontrole

Wanneer er sprake is van een hoog risicopatiënt moet er laboratoriumonderzoek plaats vinden voor start van voeden en tijdens het voeden. Zie tabel 2. De huisarts doet op verzoek van de diëtist een CITO-aanvraag bij het laboratoriumonderzoekscentrum. Uitslagen zijn dezelfde dag nog bekend en worden doorgegeven aan de huisarts. De diëtist en huisarts interpreteren samen de lab uitslagen. Zie voor verdere routing en verdeling van taken bij het refeeding syndroom het hoofdstuk taken en verantwoordelijkheden refeeding syndroom. Bij stabilisatie binnen vier dagen kunnen de bepalingen gestopt worden.

tabel 2

Suppletie Vitaminen

Suppleer minimaal 30 minuten vóór (her)start voeding:

  • 100-300 mg thiamine (oraal, enteraal, intramusculair of intraveneus)

Suppleer dag 1 t/m 3 vanaf (her)start voeding:

  • 1x per dag 100-300 mg thiamine
  • 1x per dag multivitaminen en sporenelementen complex (vitaminen bij voorkeur 200% ADH, sporenelementen 100% ADH)

Bij aanwijzingen voor ernstige ondervoeding of verwachte multipele deficiëntie wordt aanbevolen de suppletie te continueren vanaf dag 4 met:

  • 1x per dag 100 mg thiamine tot dag 10
  • 1x per dag multivitaminen en sporenelementen complex (vitaminen bij voorkeur 200%

ADH, sporenelementen 100% ADH) tot dag 10

Zie tabel 3 voor een toelichting per elektrolyt voor de concentratie, suppletie en controle.

tabel 3

Voeding

Oraal, enteraal, parenteraal:

  • start met 10 kcal/kg/dag (bij voorkeur 50-60% koolhydraten, 30-40% vet, 15-20% eiwit)
  • per dag met 5-10 kcal/kg/dag in 4-10 dagen opbouwen tot volledig behoefte
  • vermijd extra glucose (oraal, enteraal intraveneus) tijdens de opbouw

Zie bijlage 1 voor een formulier voor het opbouwen van sondevoeding in de praktijk bij het refeeding syndroom. In dit formulier kan in een overzicht worden uitgewerkt hoeveel calorieën per dag wordt gegeven, hoeveel ml sondevoeding dit is en hoeveel calorieën en eiwit dit bevat. Tevens kan in de tabel het gewicht van de cliënt worden genoteerd.

Indien klinische manifestatie van het refeeding syndroom:

  • per dag met 5 kcal/kg/dag opbouwen
  • indien elektrolytsuppletie nodig: voeding continueren (niet noodzakelijkerwijs stoppen), afhankelijk van de ernst van de elektrolytdaling(en) eventueel tijdelijk voeding niet verder ophogen tot stabilisatie van elektrolyt(en)

Vocht

  • Behoud een evenwichtige vochtbalans, maximaal +500 ml positieve vochtbalans (afhankelijk van de klinische situatie van de patiënt (bijvoorbeeld dialyse) aanpassen aan behoefte)
  • Gemiddelde behoefte 20-30 ml/kg/24 uur totaal vocht, aanpassen aan behoefte tot adequate hydratie

Monitoring

  • Evalueer het voedingsadvies en stel zo nodig bij
  • Monitor dagelijks de elektrolyten

Voor de verpleegkundigen is het van belang dagelijks tijdens het opbouwen van de voeding de volgende lichamelijke functies te meten:

  • gewicht
  • vochtbalans
  • bloeddruk en pols
  • klinische beoordeling op: oedeem, cardiovasculaire functie en respiratoire functie
  • Aanvullende controles afhankelijk van de klinische situatie van de patiënt

Zie bijlage 2 voor de beslisboom voor het starten van voedingstherapie bij risico op het refeeding syndroom

Voor de verpleegkundigen is het van belang dagelijks tijdens het opbouwen van de voeding de volgende lichamelijke functies te meten:

  • gewicht
  • vochtbalans
  • bloeddruk en pols
  • klinische beoordeling op: oedeem, cardiovasculaire functie en respiratoire functie
  • Aanvullende controles afhankelijk van de klinische situatie van de patiënt

 

Taken en verantwoordelijkheden refeeding syndroom

Dit hoofdstuk gaat over de taken en verantwoordelijkheden van de verschillende disciplines van de behandeling van het refeeding syndroom in de thuissituatie. De behandeling van het refeeding syndroom kent drie fases. Zie tabel 4 voor een overzicht van taken en verantwoordelijkheden zorgprofessionals bij behandeling van het refeeding syndroom

Signalering

In deze fase worden alle cliënten gescreend op het risico op ondervoeding. Wanneer er sprake is van ondervoeding dient de desbetreffende discipline de cliënt door te verwijzen naar de diëtist. Doordat alle cliënten gescreend worden op ondervoeding worden cliënten waarbij er mogelijk sprake is van (een risico op) het refeeding syndroom herkend. Indien noodzakelijk komt het laboratoriumonderzoekscentrum bij de cliënt thuis voor bloedafname.

Behandeling

Wanneer er sprake is van het refeeding syndroom is een nauwe samenwerking tussen huisarts, diëtist en wijkverpleegkundige van belang. Door de diëtist wordt een sondevoedingsplan opgesteld, de huisarts vraagt lab aan en interpreteert de lab waarden en koppelt deze terug naar de diëtist. Afhankelijk van de lab waarden, wordt er gesuppleerd door de arts en gestart met sondevoeding. De wijkverpleging is verantwoordelijk voor het opstarten van de sondevoeding bij de cliënt thuis en het geven van training aan de cliënt.

Evaluatie/afsluiting

De diëtist besluit wanneer de behandeling met sondevoeding wordt afgesloten en informeert de huisarts en wijkverpleging.

tabel 4