Lees verder
Vorige week publiceerden we in het NTVD het visiedocument ‘Koolhydraten en insulinegevoeligheid’. In dit document geven experts hun visie op verschillende deelvragen omtrent koolhydraten en insulinegevoeligheid.

Reacties en ronde tafel gesprek

We ontvingen reacties uit het werkveld. We zijn blij met alle reacties die we binnen krijgen en publiceren en bundelen deze graag op deze pagina. Stuur je reactie naar redactie@nvdietist.nl en we plaatsen het op deze pagina.

Reactie 1: De hoeveelheid koolhydraten telt wél, Connie Hoek, Janet Noome, en Erica Slof.

Reactie 2: Ellen Govers

Reactie 3: Louise Witteman

Reactie 4: DNO Diabetesdiëtist

 

Op weg naar consensus

De NVD wil graag  het  gesprek voeren en open discussie faciliteren. Het belang van consensus op dit onderwerp binnen de beroepsgroep is groot. Daar is een gezonder Nederland bij gebaat. Het vinden van de balans tussen evidence based en experience based speelt hierbij een belangrijke rol.

Medio oktober zal de NVD een Ronde Tafel gesprek organiseren voor en door diëtisten specifiek over dit onderwerp..  Alle diëtisten die nu hebben gereageerd op dit visiedocument en dat in de komende weken zullen doen nodigen we uit .

 

Reactie 1: De hoeveelheid koolhydraten telt wél

door Connie Hoek, diëtist, diëtistenpraktijk Hoek & Co, Janet Noome, diëtist, diëtistenpraktijk Advies Voeding & Dieet en Erica Slof, diëtist, diëtistenpraktijk Eet oké.

2 juli 2020

In het Nederlands tijdschrift voor diëtisten verscheen onlangs een “Visie op koolhydraten en insulinegevoeligheid” opgesteld door 8 (voedings)experts waaronder 2 diëtisten (Kirsten Berk en Ellen Govers). Wat we missen in deze visie is waarom mensen metabool ontregeld raken. Waarom heeft een metabool ontregelde persoon meer honger en waarom is die moeilijk in beweging te krijgen? Het effect dat koolhydraten, in welke vorm dan ook, hebben op de aanmaak van insuline wordt genegeerd. Als iemand niet goed reageert op koolhydraten door insulineresistentie, dan maakt de hoeveelheid wel degelijk uit. Natuurlijk worden de weinig bewerkte koolhydraten langzamer in het lichaam opgenomen maar uiteindelijk zal zo’n overbelast lichaam toch alle koolhydraten door het systeem moeten laten verwerken (en daar is relatief veel insuline voor nodig bij insuline resistentie).

De visie is zo geformuleerd, dat op het eerste gezicht niemand het er oneens mee kan zijn. Maar wat er werkelijk gebeurt, is dat het koolhydraatbeperkt dieet in een verkeerd daglicht wordt gezet, namelijk als “moeilijk vol te houden” en “niet volwaardig”.

Geen overeenstemming

De strekking van het persbericht over het visiedocument doet vermoeden dat er veel overeenstemming is tussen de experts, maar de oplettende lezer ziet wat anders. Met name het aspect van de hoeveelheid koolhydraten heeft onder de experts (waaronder vooral veel (oud)professoren, adviseurs en slechts twee diëtisten) veel discussie opgeroepen, zo blijkt uit de visie: “De experts verschillen uiteindelijk van mening over de vraag of koolhydraatbeperking wel of niet moet worden aanbevolen voor de behandeling van insulineresistentie en overgewicht.” Verderop staat over het koolhydraatbeperkte dieet: “Deskundige begeleiding is hierbij wel noodzakelijk, want de volwaardigheid van deze voeding is punt van aandacht; suppletie van micronutriënten en vezels kan noodzakelijk zijn.”

Koolhydraatbeperkt is volwaardig

Dat koolhydraatbeperkt eten kan leiden tot voedingstekorten geeft en dat suppletie nodig kan zijn is onzin. Dat geldt zeker als een diëtist de begeleiding doet. We vinden het kwalijk dat nu de indruk ontstaat dat koolhydraatarm eten niet is vol te houden of niet volwaardig zou zijn. Wij vragen de experts om ons de bewijzen en de berekeningen te laten zien dat een koolhydraatbeperking niet volwaardig is. Een koolhydraatbeperkt dieet bestaat uit groenten, fruit, vis, vlees, kip, eieren, noten, zuivel. Dat zijn juist de knapste koppen in de klas als het gaat om voedingswaarde. Graanproducten, aardappelen en andere koolhydraatrijke producten zijn in voedingswaarde per kcal ondergeschikt aan deze producten. Onze berekeningen laten zien dat een koolhydraatbeperkte voeding eerder hoger dan lager in voedingswaarde is dan de  huidige voedselinname in Nederland volgens de Voedselconsumptiepeiling. Dat is dan ook het vak van de diëtist, in overleg met de patiënt, stap voor stap de kwaliteit van de voedselinname en daarmee de verzadiging en het lichaamsgewicht verbeteren.

Wat zijn “complexe koolhydraten”?

Wat zijn nu eigenlijk die complexe koolhydraten die in de visie worden genoemd en die worden geadviseerd? Het is een vaag begrip. Gaat het om volkoren graanproducten? Die zijn zeker een betere keuze dan geraffineerde granen als het gaat om vitamines en vezels. Maar zowel volkoren als geraffineerde graanproducten veroorzaken beiden een scherpe bloedglucosestijging bij mensen met obesitas, zo blijkt bijvoorbeeld uit deze studie. Dat kan iedere patiënt met diabetes beamen: 1,5 tot 2 uur na de broodmaaltijd verschijnt de glucosepiek. Jammer dat we geen insulinemetingen doen voor mensen met insulineresistentie en obesitas, maar wij kunnen op onze vingers natellen dat er veel insuline nodig is om een maaltijd met zilvervliesrijst, volkoren pasta of volkorenbrood te verwerken. Is het advies: “kies voor complexe koolhydraten” dan wel zo geschikt?

Mening uit de praktijk

Diëtisten zijn opgeleid om maatwerk te leveren én zijn expert in praktisch toepasbare voedingsadviezen, afgestemd op de persoonlijke situatie en voorkeur van de patiënt. Wij missen de praktijk in deze visie, waaraan maar zo weinig praktiserende diëtisten hebben meegewerkt. Wij zien dagelijks het gunstige effect van een koolhydraatbeperking. Namens al onze cliënten die hier baat bij hebben: we laten het niet gebeuren dat dit wapen ons uit handen wordt geslagen. We zijn benieuwd naar de mening van collega-diëtisten, internisten, huisartsen en andere experts.

 

Reactie 2

Door Ellen Govers, voorzitter KDOO en mede auteur van het visiedocument.

Ik ben blij met de reactie van Connie Hoek, Jeanet Noome en Erica Slof, diëtisten met een enorme staat van dienst en veel kennis op dit terrein. Er is nog veel onbekendheid met de gevolgen van en de beste behandelmethoden voor insulineresistentie (IR) bij grote groepen professionals in het veld. Niet bij de honderden diëtisten die IR behandelen en samen met hun patiënten geweldige resultaten bereiken, waaronder remissie van type 2 diabetes en afbouw van medicijnen. Ik durf wel te stellen dat IR hét gezondheidsprobleem van de huidige tijd is. Het niet onderkennen ervan, en daardoor inzetten van de verkeerde behandelstrategie, leidt tot minder goede resultaten en soms zelfs tot verergering van de situatie.

Het is belangrijk dat de wetenschap gaat luisteren naar de praktijk. Wat er in de spreekkamer van de diëtist gebeurt doet ertoe. Practice based gaat boven evidence based. Alleen zo kunnen we behandelingen verbeteren. Dat gaat op alle terreinen in de gezondheidszorg zo. Kijk maar naar de ervaringen met COVID-19 nu: elke dag werd de behandeling bijgesteld en verbeterd. De diëtist in de eerste lijn is een zorgverlener die met de patiënt – goed luisterend naar de patiënt – nieuwe behandelingen inzet. We hebben 3 diëten vergeleken en aangetoond dat laag koolhydraat een significante verbetering geeft bij mensen die type 2 diabetes hebben – soms als ze al jaren insuline gebruiken Dat is goed nieuws voor de patiënt en zijn arts. (1)
Overgewicht en alle ziekten die erdoor worden veroorzaakt zijn een belasting voor de patiënt, maar soms is er een weg terug. Die weg mag niet worden geblokkeerd door behandelmethoden ten onrechte in het verdachtenbankje te plaatsen vanwege een gebrek aan up-to-date behandelkennis. Daardoor worden patiënten geschaad.

En natuurlijk, er is meer onderzoek nodig. Onderzoek naar de nuchtere insulinespiegels voor en na behandeling; onderzoek naar de partikelgrootte van het LDL cholesterol voor en na de behandeling; onderzoek naar de optimale eiwitinname en eiwitkwaliteit tijdens en na de behandeling; onderzoek naar de relatie tussen een koolhydraatbeperkt dieet en eetbuien, en zo voort.
Laten we ons samen sterk maken voor de optimale behandeling van de patiënt: maatwerk en practice based, gebaseerd op de laatste inzichten die worden gepresenteerd op internationale wetenschappelijke congressen over overgewicht. De patiënt verdient dit.

  1. Govers E, Otten A, Schuiling B et al. Effectiveness of a Very Low Carbohydrate Ketogenic Diet Compared to a Low Carbohydrate and Energy-Restricted Diet in Overweight/Obese Type 2 Diabetes Patients. Int J Endocrinol Metab Disord 2019; 5(2).

 

Reactie 3

Door Louise Witteman, diëtist

Dank voor het visiedocument van professionals met betrekking tot koolhydraten en insulinegevoeligheid. Graag reageer ik hierop.

Bij het lezen van het stuk is mijn eerste vraag: Waar hebben we het over? Bij een discussie lijkt het mij belangrijk om eerst de definities goed vast te leggen. Uit het stuk wordt niet duidelijk wat men onder complexe koolhydraten en een koolhydraatbeperking verstaat.

Zo is de opneembaarheid van verschillende complexe koolhydraten afhankelijk van de voedselmatrix en kan dit bij de discussie over de invloed op insuline-afgifte niet los van elkaar besproken worden.

Ook het begrip koolhydraatbeperking is zeer ruim. Van een collega diëtist kreeg ik deze definities door:

  • Licht koolhydraatbeperkt 200-150 gram per dag
  • Matig Koolhydraatbeperkt is 150 gram- 70 gram per dag
  • Sterk koolhydraatbeperkte voeding minder dan 70 gram per per dag

Ik ben zelfs van mening dat een lichte koolhydraatbeperking geen beperking is maar een ‘koolhydraat normaal’.

Een van de belangrijkste conclusies in het visiedocument is dat de kwaliteit van de koolhydraten belangrijker is dan de kwantiteit. Dit is een zeer opmerkelijke conclusie wat het één staat niet los van het ander.

Op basis van de voedingsnormen (40 En%) is de koolhydraatinname van een vrouw met een energiebehoefte van 2400 kcal (max.) 244 gram per dag. Bij een energiebehoefte van 2150 kcal komt dit neer op (max.) 215 gram per dag.

Gemiddeld komt een normale dagvoeding op basis van een onbewerkte voeding (zoals wij hebben berekend voor de Voedingspiramide, een voorlichtingsmodel op basis van de uitgangspunten van de integratieve diëtetiek) uit tussen de 140 en 200 gram koolhydraten per dag afhankelijk van de energie-inname.

Insulineresistentie neemt af bij het normaliseren van het gewicht, daarom is het belangrijk dat een patiënt gewicht verliest. De manier waarop dit wordt bewerkstelligd kan per patiënt verschillen. Maar bij een onbewerkte, volwaardige en (laagcalorische) voeding kan dit nooit tot een hoge koolhydraatinname leiden (en is dit per definitie een lichte koolhydraatbeperking of ‘koolhydraat normaal’). Dit komt door de fysieke beperking die er is bij de inname van onbewerkte koolhydraten en door de hoeveelheden en soorten producten die per productgroep worden geadviseerd.

Veel (para)medici en wetenschappers werken vanuit ziekte perspectief, maar er is ook een deel dat (onbewust) werkt vanuit het gezondheidsperspectief. Vanuit de integratieve diëtetiek werk je bij het verwerken en interpreteren van medische gegevens vanuit het gezondheidsperspectief. Bij dit principe ga je uit van homeostase. Het lichaam streeft altijd naar homeostase en alle regel -en afweer systemen zijn ingericht op het behoud van de homeostase. Het afweersysteem, buffersystemen en verschillende hormonale feedback systemen zorgen voor het behoud van de homeostase. Zo ook voor het behoud van een gezonde bloedglucosespiegel.

Bij insulineresistentie zijn de hoge insulinespiegels een poging van het lichaam de homeostase van een gezonde glucosespiegel te behouden. Deze disbalans kan bestaan naast andere disbalansen in het lichaam. Vaak zijn meerdere homeostasen ontregelt als gevolg van een direct effect of een cascade-effect.

Het doel van de diëtistische behandeling is dan het herstellen van de homeostase. De duur en de mate van koolhydraatbeperking wordt dan afgestemd op het behandeldoel. De koolhydraatbeperking is als het ware het medicijn. Als de homeostase herstelt,  kan je afhankelijk van de resultaten naar een normale koolhydraatinname toe. Dit is eigenlijk een gezonde onbewerkte voeding. Of dit kan is maatwerk. Een ongezonde voeding zal altijd weer opnieuw de homeostase bedreigen. Koolhydraatbeperking is geen trucje maar een manier om een doel te bereiken. Of deze manier de beste optie is, is persoons-en situatie-afhankelijk.

In het visiedocument staat dat de volwaardigheid van de voeding bij een koolhydraatbeperking een punt van aandacht is. Ik heb altijd van al mijn cliënten de voeding berekend. Mij viel altijd op dat deze mensen (mits ze verder een volwaardige onbewerkte voeding aten) een zeer goede inname van alle vitamines, mineralen en macronutriënten (inclusief vezels) hadden.

Ik mis in het stuk eigenlijk ook een goede onderbouwing van de voedselmatrix, die erg belangrijk is voor de insulinerespons. De glycemische lading is een zeer goede maat om in de praktijk te gebruiken. De informatie die verkregen is bij onderzoek naar de glycemische index is hierbij zeer goed te vertalen naar concrete adviezen. Het concrete advies met betrekking tot de glycemische lading is net als bij het advies om een koolhydraatbeperking te adviseren zeer patiëntgebonden, afhankelijk van de hoogte van de insulinespiegel. Hoe hoger de insulinespiegel, hoe strenger de koolhydraatbeperking (i.s.m. de patiënt).

De glycemische lading wordt bepaald door de hoeveelheid koolhydraten per eetmoment (in eetlepels en stuks), de complexiteit van de koolhydraten (bijvoorbeeld: verschil tussen peulvruchten gekookte granen, pasta al dente, brood van molen gemalen meel en fabrieksbrood), en de andere componenten van de maaltijd die de maaglediging en de postprandiale insulinerespons vertragen zoals vet, eiwitten en vezels uit groente.

Er is in mijn optiek voldoende kennis vanuit onderzoek en (patho)fysiologie beschikbaar in combinatie met praktijkervaring om hier uitspraken over te kunnen doen.

Omdat ieder persoon een ander geno-en fenotype is reageren mensen ook anders op een behandeling. Ik denk dat dit een belangrijke reden is waarom de experts geen overeenstemming kunnen vinden over wat de juiste interventie is (en ook waarom onderzoek niet eenduidige antwoorden geven). De experts geven ook aan dat nader onderzoek nodig is naar de metabole verschillen tussen feno-en genotype. Welke mogelijkheden zien de experts om hier onderzoek naar te doen?

Een andere reden is mogelijk gelegen in het feit dat een behandeleffect ontstaat door het erkennen van de som der delen (de behandelaar, de patiënt, het voedingsadvies, het beweegadvies, stressmanagement) en vaak niet alleen kan worden toegeschreven aan een enkele verandering.

De experts geven aan dat onderzoeksresultaten uit onderzoek situaties zich niet altijd laten vertalen naar de praktijk. Misschien is het een idee om de wetenschappelijke basis van de randomized controlled trials en reviews aan te vullen met Participatory Narrative Inquiry (PNI) onderzoek en/of met goed gedocumenteerde case studies.

Ik zie uit naar een nieuwe discussie waarbij de termen duidelijk zijn gedefinieerd. Ik denk daarbij dat het waarde kan toevoegen als de experts wat men ziet, in de diëtistenpraktijk, als uitgangspunt nemen. En dit verklaart aan de hand van de beschikbare kennis van uit de (patho)fysiologie en wetenschap. Aan de hand hiervan kan men duiding geven aan het fenomeen (wat men ziet) en de adviezen formuleren rondom de veiligheid, de effectiviteit en de duur van een interventie.

Reactie 4

Door DNO Diabetesdiëtist

DNO Diabetesdiëtist ondersteunt de visie zoals in het document geformuleerd is. DNO Diabetesdiëtist is blij dat de patiënt/cliënt de ruimte heeft om een voedingspatroon te kiezen dat bij hem past, en dat de deskundige begeleiding van een diëtist hierbij als noodzakelijk omschreven wordt. DNO Diabetesdiëtist neemt in oktober graag deel aan het Ronde Tafel gesprek dat door de NVD georganiseerd wordt.