Lees verder
De obesitasepidemie gaat niet voorbij aan de Nederlandse ouderen. Maar is het wenselijk om ook bij ouderen obesitas actief te behandelen? Gewichtsverlies gaat immers vaak gepaard met verlies van spiermassa en botmassa. En dan horen we ook geregeld over de obesitasparadox bij ouderen.
prof.dr.ir. Marjolein Visser

Volgens het Centraal Bureau van de Statistiek had in 2016 20,9% van de ouderen van 65-74 jaar obesitas, en 13,5% van de ouderen van 75 jaar en ouder. Van alle leeftijdsgroepen is de prevalentie van obesitas het hoogst onder ouderen. Deze gegevens zijn sinds 1981 verzameld. Wanneer we terugkijken in de tijd, zien we dat het voorkomen van obesitas flink is gestegen. Was in de periode 1981-1984 van de 75-plussers 7,4% van de vrouwen en 4,5% van de mannen obees, in de periode 2012-2016 was dat meer dan verdubbeld tot 17,8% en 10,6%.

In de Longitudinal Aging Study Amsterdam van de Vrije Universiteit werd de BMI objectief gemeten in drie generaties 55-65-jarigen.1 De eerste groep was 55-65 jaar in 1992-1993, de tweede groep in 2002-2003, de derde groep in 2012-2013. Over deze drie generaties heen zien we een sterke stijging van obesitas bij mannen: van 9,5% naar 18,4% naar 22,3%. Voor vrouwen zien we eerst een stijging van 20,5% naar 27,5%, maar in de meest recente generatie een afvlakking naar 21,1%.

Op basis hiervan kunnen we verwachten dat toekomstige generaties ouderen vaker obees zullen zijn dan de huidige generatie ouderen. En vanaf 2040 verwachten we een nog sterkere stijging. Op dat moment bereiken namelijk de eerste generaties kinderen die obees waren de leeftijd van 65 jaar. Het is immers bekend dat obese kinderen door ‘tracking’ vaker zullen uitgroeien tot volwassenen en ouderen met obesitas. De conclusie is dus dat de prevalentie van obesitas bij ouderen de komende decennia zal toenemen.

Obesitasparadox

De laatste jaren horen we steeds meer over de obesitasparadox: de bewering dat voor sommige personen met obesitas, bijvoorbeeld patiënten met diabetes of cardiovasculaire aandoeningen, het risico op vroegtijdige sterfte lager is vergeleken met patiënten met een normaal gewicht. Obesitas zou beschermend werken. Ook voor ouderen met obesitas, die natuurlijk regelmatig aan deze aandoeningen lijden, zou dit mogelijk gelden.

Figuur 1 De relatie tussen BMI en sterfte bij ouderen en jong volwassenen.

Ouderen versus jongvolwassenen

In figuur 1 is de relatie tussen BMI en sterfte weergegeven zoals veelal wordt gevonden bij ouderen (doorgetrokken lijn) en jongvolwassenen (onderbroken lijn). Bij ouderen is het risico op vroegtijdig sterfte het hoogst bij een lage BMI (aangegeven met een 1). Deze groep omvat vaak rokers, ouderen met chronische ziekten en ouderen met ondervoeding. Het relatieve sterfterisico is mede daardoor in deze groep vaak hoog. Wat tevens zichtbaar is, is dat het laagste sterfterisico bij ouderen (2) wordt gevonden bij een BMI van 25-27, dus in de categorie ouderen met overgewicht. Bij jongvolwassenen wordt het laagste sterfterisico veelal gevonden bij een BMI van 20-22. Wat verder opvalt, is dat het sterfterisico bij een hogere BMI sterker toeneemt bij jongvolwassenen dan bij ouderen. Bij ouderen zien we echter nog steeds een toename in het sterfterisico in de hoogste BMI-groep: de groep met obesitas (3).

Obees versus slank

Veel onderzoek dat het bestaan van de obesitasparadox beschrijft, heeft het sterfterisico van personen met obesitas (BMI ≥30) vergeleken met het sterfterisico van slanke personen (BMI <25 ). Wanneer we naar figuur 1 kijken, zien we dat het sterfterisico van ouderen met obesitas lager ligt dan het sterfterisico bij normaal gewicht of ondergewicht. Kortom: wanneer je deze vergelijking maakt, lijkt het alsof obesitas beschermend werkt tegen vroegtijdige sterfte.

Wanneer je in deze vergelijking echter rekening zou houden met het feit dat slanke ouderen vaker roken en ziek en ondervoed zijn (bijvoorbeeld door deze personen uit de dataset te verwijderen), blijkt dat obesitas niet meer beschermend werkt. Kortom: de obesitasparadox wordt alleen gevonden wanneer er géén rekening wordt gehouden met belangrijke risicofactoren van vroegtijdig sterven die vaker voorkomen bij slanke ouderen.2 Recent onderzoek laat zien dat deze risicofactoren niet of niet voldoende waren meegenomen in eerdere studies die bewijs voor de obesitasparadox bij patiëntgroepen leverden.3 Nieuwe statistische analyses van dezelfde onderzoeksgegevens laten geen spaan heel van de obesitasparadox.

Voordelen

Is er dan geen enkel voordeel van obesitas voor ouderen? Er lijken twee positieve effecten te bestaan. Allereerst is bekend dat ouderen met obesitas een hogere botdichtheid hebben. Dit wordt verklaard door de extra mechanische krachten van het zwaardere lichaam die op het bot inwerken, en door de endogene productie van hormonen die het botweefsel versterken. Daarnaast zien we dat ouderen met obesitas een lagere kans hebben op heupfracturen. Dit wordt voor een klein deel verklaard door de hogere botdichtheid. De belangrijkste verklaring is echter de bescherming van de heup door het extra vetweefsel: een soort natuurlijke heupbeschermer. De kans op bijvoorbeeld pols- en enkelfracturen is bij ouderen met obesitas echter juist hoger vergeleken bij slanke ouderen. Bij een val moeten de polsen of enkels immers een hoger lichaamsgewicht opvangen.

Negatieve gevolgen

Uit onderzoek blijkt dat bij ouderen de gevolgen van obesitas veelal negatief zijn. Net zoals bij jongvolwassenen verhoogt obesitas het risico op diabetes, cardiovasculaire aandoeningen, borstkanker, colonkanker, knie- en heuposteoartritis en depressie tot op hoge leeftijd. Ook blijkt dat door obesitas de kans op leeftijdgerelateerde aandoeningen en beperkingen toeneemt, zoals cognitieve achteruitgang, urinaire incontinentie, pijn, afname van de spierkracht, mobiliteitsbeperkingen en beperkingen bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten (ADL).4 Deze negatieve gevolgen zijn vaak minder bekend en krijgen minder aandacht, maar hebben juist een zeer belangrijke invloed op de kwaliteit van leven en de mate van zelfstandigheid van ouderen.

Het risico op mobiliteitsbeperkingen wordt niet alleen beïnvloed door de aanwezigheid van obesitas op oudere leeftijd, maar ook door de duur van de obesitas. Zo heeft een obese oudere die rond het vijftigste levensjaar obees is geworden, vier keer zoveel kans op mobiliteitsbeperkingen op oudere leeftijd dan een oudere die altijd slank is gebleven. Een obese oudere die al sinds zijn dertigste obees is, heeft echter acht keer zoveel kans op mobiliteitsbeperkingen.5

Effecten van behandeling

Om bij ouderen de negatieve gevolgen van obesitas voor ziekten en beperkingen te voorkomen, lijkt actieve behandeling dus nodig. Omdat gewichtsverlies bij ouderen door een energiebeperkt dieet gepaard gaat met een gelijktijdig verlies aan botmassa en spiermassa, was men lange tijd huiverig voor behandeling. Hierdoor zou de kans op osteoporose en sarcopenie toenemen. Mogelijk zou het gewichtsverlies daardoor meer kwaad dan goed doen.

Diverse studies laten nu echter zien dat actieve behandeling van obesitas bij ouderen met een energiebeperkt dieet, al of niet gecombineerd met een beweegprogramma, veel positieve gevolgen heeft, zelfs bij kwetsbare, obese ouderen. Zo is er nu wetenschappelijk bewijs dat actieve behandeling leidt tot preventie van diabetes, afname van klachten bij osteoartritis, afname van urinaire incontinentie, minder pijnklachten, afname van seksueel disfunctioneren, verbetering van de mobiliteit en het fysiek functioneren, en een toename van de vitaliteit vergeleken met een controlegroep die niet werd behandeld. Kortom: de kwaliteit van leven wordt, in ieder geval op de kortere termijn, duidelijk positief beïnvloed door behandeling.

Of actieve behandeling van obesitas bij ouderen ook op de langere termijn winst oplevert, bijvoorbeeld over een periode van vijf tot tien jaar, is niet bestudeerd. Daarvoor zijn langdurige studies nodig die helaas te kostbaar zijn. Wel heeft een groep creatieve onderzoekers onderzoek gedaan onder obese ouderen met knie-osteoartritis die tien jaar geleden hadden meegedaan aan een onderzoek naar de effecten van gewichtsverlies; zij werden weer opgespoord en de eventuele sterfte werd geregistreerd. Hieruit bleek dat de kans om binnen tien jaar na het onderzoek te overlijden voor de behandelde groep mét gewichtsverlies 50% lager was dan voor de controlegroep.6 Ook een vergelijkbare studie liet zien dat de kans op sterfte van obese ouderen op de langere termijn niet toeneemt als gevolg van gewichtsverlies door behandeling.

Wat is de optimale behandeling?

Om bij ouderen de negatieve gevolgen van obesitas voor ziekten en beperkingen te voorkomen, lijkt actieve behandeling dus nodig. Omdat gewichtsverlies bij ouderen door een energiebeperkt dieet gepaard gaat met een gelijktijdig verlies aan botmassa en spiermassa, was men lange tijd huiverig voor behandeling. Hierdoor zou de kans op osteoporose en sarcopenie toenemen. Mogelijk zou het gewichtsverlies daardoor meer kwaad dan goed doen.

Diverse studies laten nu echter zien dat actieve behandeling van obesitas bij ouderen met een energiebeperkt dieet, al of niet gecombineerd met een beweegprogramma, veel positieve gevolgen heeft, zelfs bij kwetsbare, obese ouderen. Zo is er nu wetenschappelijk bewijs dat actieve behandeling leidt tot preventie van diabetes, afname van klachten bij osteoartritis, afname van urinaire incontinentie, minder pijnklachten, afname van seksueel disfunctioneren, verbetering van de mobiliteit en het fysiek functioneren, en een toename van de vitaliteit vergeleken met een controlegroep die niet werd behandeld. Kortom: de kwaliteit van leven wordt, in ieder geval op de kortere termijn, duidelijk positief beïnvloed door behandeling.

Of actieve behandeling van obesitas bij ouderen ook op de langere termijn winst oplevert, bijvoorbeeld over een periode van vijf tot tien jaar, is niet bestudeerd. Daarvoor zijn langdurige studies nodig die helaas te kostbaar zijn. Wel heeft een groep creatieve onderzoekers onderzoek gedaan onder obese ouderen met knie-osteoartritis die tien jaar geleden hadden meegedaan aan een onderzoek naar de effecten van gewichtsverlies; zij werden weer opgespoord en de eventuele sterfte werd geregistreerd. Hieruit bleek dat de kans om binnen tien jaar na het onderzoek te overlijden voor de behandelde groep mét gewichtsverlies 50% lager was dan voor de controlegroep.6 Ook een vergelijkbare studie liet zien dat de kans op sterfte van obese ouderen op de langere termijn niet toeneemt als gevolg van gewichtsverlies door behandeling.

Vier behandelingen

Omdat bij ouderen de kans op verlies van botmassa en spiermassa toeneemt als gevolg van gewichtsverlies, is een zorgvuldige behandeling van obesitas vereist. In een studie uitgevoerd bij 107 obese ouderen werden vier behandelingen met een duur van een jaar vergeleken: een energiebeperkt dieet, een beweegprogramma, een energiebeperkt dieet in combinatie met een beweegprogramma, en een controlegroep.7

Het energiebeperkte dieet bestond uit een tekort van 500-750 kcal per dag en bevatte ongeveer 1 gram hoogkwalitatief eiwit per kilogram lichaamsgewicht per dag. Het doel was om met behulp van wekelijkse behandeling door de diëtist ongeveer 10% gewicht te verliezen in de eerste zes maanden met behoud van het lichaamsgewicht in de volgende zes maanden.

Het beweegprogramma bestond uit drie trainingssessies per week van ongeveer 90 minuten onder begeleiding van een fysiotherapeut, waarbij in elke sessie aerobe en krachtoefeningen werden uitgevoerd, evenals oefeningen voor flexibiliteit en balans.

De twee groepen die het dieet volgden, vielen 9-10% van het lichaamsgewicht af, terwijl de andere twee groepen niets afvielen. Het verlies van vetvrije massa (gebruikt als maat voor de spiermassa) en het verlies van de botdichtheid in de heup was minder in de groep die het dieet plus beweegprogramma kreeg (een verlies van respectievelijk 3% en 1%), vergeleken met de groep die alleen het dieet kreeg (verlies van respectievelijk 5% en 3%).

Deze studie laat het belang zien van lichaamsbeweging tijdens het afvallen bij ouderen. Overigens liet de studie ook zien dat de groep met dieet plus beweegprogramma een grotere verbetering in functietesten had vergeleken met de groep die alleen een beweegprogramma kreeg. Het verlies van vetmassa in deze groep droeg kennelijk positief bij aan het functioneren. Ook in de groep die alleen een dieet kreeg, nam het functioneren toe als gevolg van het verlies aan vetmassa, ondanks het grootste verlies aan vetvrije massa in deze groep.

Vervolgstudie

In een vervolgstudie werd onderzocht welke vorm van bewegen voor ouderen het beste is tijdens het afvallen.8 In deze studie werden 160 obese ouderen verdeeld over vier behandelingen met een duur van een jaar: een energiebeperkt dieet plus aerobe training, een energiebeperkt dieet plus krachttraining, een energiebeperkt dieet plus een combinatie van aerobe en krachttraining, en een controlegroep. De training werd drie keer per week uitgevoerd met een duur van 60-90 minuten per sessie; het dieet was hetzelfde als in de hiervoor beschreven studie.7

Het gewichtsverlies was even groot in de drie behandelingsgroepen: rond de 8% van het lichaamsgewicht. De groep met alleen aerobe training had het grootste verlies aan vetvrije massa en botdichtheid van de heup. Het verlies in vetvrije massa en botdichtheid was vergelijkbaar tussen de groep met alleen krachttraining en de groep met een combinatie van aerobe en krachttraining. In beide groepen was het verlies kleiner dan in de groep die alleen aerobe training kreeg, maar wel groter dan in de controlegroep.

Ook in deze studie werd het effect van behandeling op het fysiek functioneren van de ouderen onderzocht. De groep die naast het dieet een combinatie van aerobe en krachttraining kreeg, liet de grootste toename in fysiek functioneren zien: significant groter dan in de groep met alleen aerobe of alleen krachttraining.

Combinatie

Het advies is dus om een combinatie van aerobe training en krachttraining te adviseren tijdens het afvallen van ouderen. Dit beschermt niet alleen het beste tegen het verlies aan vetvrije massa en botdichtheid (voorkomen is niet geheel mogelijk), en geeft bovendien de grootste verbetering in het fysiek functioneren.

Literatuur

  1. Reinders I, van Schoor N, Deeg D et al. Trends in lifestyle among three cohorts of adults aged 55-64 years in 1992/1993, 2002/2003 and 2012/2013. European Journal of Public Health 2017 Oct 13.
  2. Bowman K, Delgado J, Henley W et al. Obesity in older people with and without conditions associated with weight loss: follow-up of 955,000 primary care patients. Journals of Gerontology Medical Sciences 2017;72(2):203-9.
  3. Stokes A, Preston S. Smoking and reverse causation create an obesity paradox in cardiovascular disease. Obesity 2015;23(12):2485-90.
  4. Schaap L, Koster A, Visser M. Adiposity, muscle mass, and muscle strength in relation to functional decline in older persons. Epidemiological Reviews 2013;35:51-65.
  5. Stenholm S, Rantanen T, Alanen E et al. Obesity history as a predictor of walking limitation at old age. Obesity 2007;15(4):929-38.
  6. Shea M, Houston D, Nicklas B et al. The effect of randomization to weight loss on total mortality in older overweight and obese adults: the ADAPT Study. Journals of Gerontology Medical Science 2010;65(5):519-25.
  7. Villareal D, Chode S, Parimi N et al. Weight loss, exercise, or both and physical function in obese older adults. New England Journal of Medicine 2011;364(13):1218-29.
  8. Villareal D, Aguirre L, Gurney A et al. Aerobic or resistance exercise, or both, in dieting obese older adults. New England Journal of Medicine 2017;376(20):1943-55.