Lees verder
"Getuige de wachtlijst is het Centrum Gezond Gewicht een groot succes. Wat maakt de aanpak zo bijzonder? Volgens medeoprichter Liesbeth van Rossum komt het doordat de diagnostiek voorop wordt gesteld. “Maar zo bijzonder is dat eigenlijk niet; iedereen zou dat moeten doen.”
Wendy van Koningsbruggen

Hoe benaderen jullie obesitas?

“We benaderen obesitas vanuit de diagnostiek. Eerst kijken: hóe is het ontstaan? Daarbij zoeken we een aantal lagen dieper dan gebruikelijk naar de zaken die het gewicht of eetgedrag kunnen beïnvloeden. Denk aan genetische aanleg, medicijngebruik, slaappatroon, verbranding, stress, blootstelling aan kou, hormonen en de sociaaleconomische context. Dán pas gaan we het hebben over behandelen. Daar gaat dus een heel traject aan vooraf. Voeding en beweging zijn, in combinatie met de psychische component, weliswaar meestal de hoekstenen van de behandeling, maar het verschilt per persoon – en per oorzaak – waar de nadruk op komt te liggen. Soms is er immers een geheel andere vorm van behandeling noodzakelijk.” 

Waarom werkt die aanpak zo goed?

“Het is een holistische benadering, waarbij je niet alleen insteekt op de voeding. Vaak is er namelijk veel meer aan de hand. Stel: iemand krijgt voor een peesontsteking corticosteroïden ingespoten. Bij sommige mensen leidt dat tot meer eetlust – met name ‘snacktrek’ – en gewichtstoename in de buikstreek. Van allerlei stofjes in dat buikvet word je mogelijk ook nog depressief. Dat kan weken tot maanden aanhouden. De manier is dan niet: direct in de spreekkamer van de arts vragen naar het voedingspatroon. Dat kan zelfs averechts werken, want het klinkt voor veel patiënten al als een oordeel: het ligt aan jouw – verkeerde – manier van eten. Door mensen onbevooroordeeld hun verhaal te laten doen, kom je erachter wat de echte oorzaak is. Dat is voor henzelf vaak ook een hele opluchting.”

Je spreekt over je ‘maandagpatiënten’ en je ‘donderdagpatiënten’, wat is het verschil?

“Op donderdag zie ik op de endocrinologiepolikliniek patiënten met uiteenlopende hormonale afwijkingen. Die hebben een ernstige ziekte en ontvangen daarvoor veel steun van hun omgeving. Voor de mensen met obesitas die ik op maandag zie, ligt dat doorgaans heel anders. Die worden nog altijd vaak als dom of lui bestempeld. De WHO heeft obesitas echter niet voor niets officieel als ziekte erkend. Ik zie zóveel verdriet als ze het verhaal erachter vertellen. Ze zijn vaak diepongelukkig, vanwege frustratie, vooroordelen, uitzichtloosheid, zelfverwijt, onbegrip… Alleen al het feit dat iemand verder kijkt dan hun omvang en naar ze luistert, kan wonderen doen.”

Hoeveel mensen werken er in het centrum? 

“Er zijn veel mensen verbonden aan het centrum. We hebben een behandelteam met medisch specialisten en paramedici, zoals diëtisten, fysiotherapeuten en psychologen. Verder werken we samen met het Franciscus Gasthuis en het Maasstad Ziekenhuis, onder andere voor de bariatrische ingrepen. Daarnaast werken er sportartsen en inspanningsfysiologen, en hebben we een hele grote groep onderzoekers die samenwerken vanuit diverse disciplines, zoals endocrinologie, immunologie, voedingswetenschappen, psychologie, moleculaire biologie, chemie en epidemiologie. Maar ook arts-onderzoekers en andere onderzoekers. Bovendien werken we samen met een bedrijfsarts aan een eHealth-programma, en samen met de afdeling maatschappelijke gezondheidszorg en de gemeente Rotterdam. Dus echt enorm breed.”

Een hele keten van (para)medici dus? 

“Het is belangrijk dat alles in samenhang wordt aangeboden: voeding, beweging en gedragsveranderende therapie, de trias-aanpak. De voedselkennis is nodig, maar juist als je die aanbiedt in samenhang met de psychische aanpak, kunnen mensen hun vaste gewoontes doorbreken. En bij ernstig overgewicht is daarvoor ook vaak cognitieve gedragstherapie nodig. Gedragsverandering is zeer complex. Als je bepaalde gedachtes hebt – bijvoorbeeld over die lekkere zak snoep die thuis ligt – reageert je lichaam daar ook biologisch op: je insuline gaat omhoog, je bloedsuiker daalt, dus tegen de tijd dat je thuiskomt, heb je door die gedachtes alleen al ook écht zoete trek. Weersta de verleiding dan nog maar eens! De een is daar gevoeliger voor dan de ander. Dat is deels aanleg, maar het is ook te trainen. Die gewoontes moet je er echt uit slijpen.”

Voeding is dus eigenlijk maar een klein onderdeel van het probleem? 

“Het is in elk geval breder dan voedingsmiddelen alleen. De voedingsanamnese laat ik over aan diëtisten, want die zijn op dat gebied de experts. Maar ik vind het voor de diagnostiek vooral interessant waaróm iemand veel eet. Is er sprake van slaaptekort of stress? Of heeft iemand last van snacktrek, is het een genetische aanleg? Dat kan allemaal leiden tot toegenomen eetlust. Als je continu een sterk hongergevoel hebt, is een advies om salade te gaan eten moeilijker op te volgen. Het is daarom altijd interessant om door te vragen naar het honger- en verzadigingsgevoel: wanneer ben jij nou verzadigd? Of als je met z’n allen aan tafel zit en iedereen roept dat-ie vol zit, denk jij dan altijd: ik heb nog steeds wel trek? Dat is wat sommige mensen ervaren. Dus als iemand mij vertelt dat-ie wel drie pizza’s op kan, is mijn eerste reactie: hoe is het mogelijk dat iemand drie pizza’s op kan?! Dát ga ik uitzoeken. En daarna kom ik tot een behandeladvies.”

Hoe vaak is de oorzaak genetisch? 

“Bij de meeste mensen met obesitas is er sprake van een zekere mate van genetische aanleg, waar dan meerdere genen bij betrokken zijn. Een paar procent van de mensen met obesitas is drager van een genafwijking, die vaak al op jonge leeftijd tot ernstige obesitas leidt. Bijvoorbeeld een MC4-receptorafwijking: die komt bij zo’n twee tot vier procent van de mensen met obesitas voor. Dat is maar één variant; er zijn er nog veel meer. Dus ik vermoed dat het vaker voorkomt dan we denken. Vraag bij een vermoeden advies van een specialist op dat gebied – de huisarts of een internist – met de specifieke vraag: is hier sprake van genetische obesitas? Bijvoorbeeld op basis van alarmsymptomen als jonge beginleeftijd en extreme eetlust. Als dat zo blijkt te zijn, is het voor veel patiënten een opluchting wanneer ze snappen waarom ze te dik zijn. Maar een veel vaker voorkomende oorzaak is medicijngebruik, zoals het gebruik van corticosteroïden of sommige middelen tegen diabetes, depressie of hoge bloeddruk. Dus vraag daar ook altijd naar.’

Wat zijn nog meer aandachtspunten? 

“Sommige obesitaspatiënten hebben een lage verbranding, wat we nu vaker meten. Dat kan komen door aanleg, door hormonale oorzaken en soms door crash-diëten. Of door weinig bruin vet, wat weer onder andere samenhangt met een warme omgeving. Hoe hoger de kamertemperatuur, hoe hoger de BMI, zo blijkt. We moeten niet zo bang zijn voor kou. Maak na het eten even lekker een wandelingetje. En laat een kind gewoon z’n jas uitdoen als het buiten speelt en het warm heeft. Mensen denken dat je daar verkouden van wordt, maar daar heb je toch echt een virus voor nodig. Kou is goed voor je. Je kunt aanmaak van het gunstige, bruine vet, dat deels onze verbranding bepaalt, stimuleren door de verwarming wat lager te zetten. Of door meer te bewegen. Opbouw van spiermassa is sowieso belangrijk, omdat je met een hogere spiermassa de verbranding opschroeft, wat ook doorwerkt tijdens je slaap. En zelfs zoiets simpels als ‘fidgeting’, een beetje tikken met je pen of wiebelen met je voet, verhoogt je verbranding.”

Hoe lang duurt een behandeling? 

“De gecombineerde leefstijlinterventie – zoals ook aangegeven in de Zorgstandaard Obesitas – omvat meer dan een jaar intensieve therapie, met een follow-up van een tot twee jaar. Hier in het centrum zien we patiënten de eerste drie maanden elke week, en dan wordt tot de eindevaluatie (op anderhalf jaar) de frequentie steeds verder afgebouwd. Je bent dus anderhalf jaar bezig. Een vergoeding van drie uurtjes slaat dus helemaal nergens op. Gebrek aan vergoeding van een goede behandeling voor deze kwetsbare groep is schandalig. Er zit nu eigenlijk niets effectiefs tussen preventie en een bariatrische ingreep. In praktijk wordt er weleens tegen een patiënt van 180 kilo gezegd: u moet nog vijf kilootjes wachten, dan pas is er vergoede zorg: namelijk een maagoperatie. Dat gaat binnenkort eindelijk op landelijk niveau veranderen!”

Kan een diëtist obesitas adequaat behandelen? 

“Qua voeding natuurlijk wel, maar voor gedragsverandering in verdere leefstijl is vaak meer nodig. Gelukkig zal een langdurig programma met begeleiding op het gebied van zowel voeding, beweging als de psyche – zoals wordt aanbevolen in de Zorgstandaard Obesitas – naar verwachting in 2019 in het basiszorgpakket worden opgenomen. De diëtist kan hierin een belangrijke schakel vormen. Ook straks, in de gecombineerde leefstijlinterventie. Dat biedt veel kansen aan diëtisten om hun expertise te laten zien. Daarbij is kwaliteitsregistratie belangrijk. Ik vind het een bedreigende ontwikkeling dat mensen zomaar roepen: dat kan ik ook! Je doet dit er niet even bij, na een cursus. Vooral bij obesitas is veel kennis en ervaring nodig. Dus diëtisten, pak daarin je rol!”

Waar hoop je op voor de toekomst? 

“Ik vind het jammer dat de multidisciplinaire Zorgstandaard Obesitas die we in Nederland hebben nauwelijks uitgevoerd wordt omdat de gecombineerde leefstijlinterventies niet vergoed worden. In het Centrum Gezond Gewicht doen we met name diagnostiek. Verreweg het grootste deel van de behandelingen die niet de zeldzame vormen van bijvoorbeeld genetische obesitas of hormoonziekten betreffen, zouden goed buiten het ziekenhuis kunnen plaatsvinden Professionals kunnen dat, samen. Maar het gebeurt te weinig. We gaan daarom eerst zorgen dat de behandeling volgens de Zorgstandaard van het Partnerschap Overgewicht Nederland in het basispakket komt, en dan gaan we er energie insteken om deze te herzien met alle nieuwe ideeën en opvattingen. Daar maak ik me sterk voor!”

Contact

centrumgezondgewicht@erasmusmc.nl

Leestips

  • www.centrumgezondgewicht.nl
  • Valk, ES, van der, Savas M, Burgerhart JS, et al. Obesitas in de spreekkamer – Eerst diagnostiek en daarna effectieve behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D2310.
  • De Monitor, Erasmus MC, december 2017: bit.ly/monitor-erasmus.