Lees verder
Gedragsverandering is een van de moeilijkste aspecten van ons vak. Professor Ingrid Steenhuis is expert op dat gebied. Ze heeft niet de oplossing, maar wel goede tips. Het project Smartsize Me helpt cliënten én diëtisten om deze tips in de praktijk te brengen.
Wendy van Koningsbruggen

Hoe is Smartsize Me ontstaan?

“Jaren geleden begonnen we het project Small, medium, large of supersize, met het oog op preventie van overgewicht. Dat was gericht op het beïnvloeden van de omgeving door het aanpassen van de porties. Daarop volgde het project Portioncontrol@home. De insteek daarvan was om mensen, in principe zonder overgewicht, te leren omgaan met hun obesogene omgeving, ter preventie van over­ gewicht. Maar daar kwamen vooral mensen op af die al overgewicht of obesitas hadden. Dat was een heel andere doelgroep. Van daaruit is Smartsize Me ontstaan, net als de samenwerking met diëtisten.”

Wat maakt deze aanpak bijzonder?

“Het accent ligt op de langetermijnaanpak. Het programma bleek aan te slaan, maar had vooral effect op de korte termijn. In wat wij de ‘honeymoon­fase’ noemen, is alles leuk. Iedereen is blij, maar dan… Dan heb je voor het behoud van het goede gewicht begeleiding van een diëtist nodig. Maar die heeft veel te weinig behandeluren. Toen dachten we: waarom draaien we het niet om? In het eerste, gemakkelijke deel van het traject kan de patiënt het zelf wel. Pas als het moeilijk wordt, roepen we de hulp van de diëtist in.”

Dat was voor veel diëtisten vast wel wennen?

“Ja, want het is voor diëtisten geen logische volgorde. Zij zijn gewend om een patiënt vanaf het begin te begeleiden. Er is wel kort contact hoor, en de diëtist geeft kooklessen. Mensen die gaan afvallen, weten al veel van voeding, maar de praktische insteek en het sociale aspect van de kook­ lessen wordt erg gewaardeerd. De échte uitdaging voor diëtisten is in dit project de gedragsverandering op de langere termijn. Dat willen we diëtisten vooral meegeven: kijk breder dan de voeding alleen en focus veel meer op die gedragsverandering. Dáár zit de moeilijkheid.”

Wat is het moeilijkste, waar gaat het mis?

“Ik denk twee dingen: ten eerste de kloof tussen intentie en gedrag en ten tweede het volhouden. Mensen zijn vol goede bedoelingen, maar dat leidt niet automatisch tot een gedragsverandering. Want op het moment dat je een keuze moet maken, kies je voor de kortetermijnverleiding in plaats van de
gevolgen op langere termijn. Daar gaat het fout. En daar kan de begeleiding door de diëtist het verschil maken. In praktische zin: mensen halen vaak nog veel snacks in huis. En wat je in huis hebt, eet je op. Of neem dingen op tafel zetten: je kunt het beter in de keuken opscheppen. Verder vinden mensen het moeilijk iets op hun bord te laten liggen. Dus: schep minder op of laat het toch maar gewoon staan.”
Hoe dicht je de kloof tussen intentie en gedrag?
“Om te beginnen moet je niet alleen de intentie formuleren, maar meteen concrete plannen maken: hóe ga je dat doen? En wat doe je als het misgaat? Daarbij moet je jezelf goed monitoren. En de sociale omgeving erbij betrekken, dat is belangrijk. Als mensen gaan afvallen, is het voor de omgeving
lastig dat ineens allerlei dingen veranderen. Vaak vinden ze het dan ineens helemaal niet meer zo’n goed idee, en soms krijg je zelfs ‘sabotage’. Je moet in het gezin dus draagvlak creëren. Ook daar kan de diëtist op wijzen en in begeleiden. Doorgaans gaat het de eerste maanden goed.
Daarna is de honeymoonfase voorbij: de nieuwigheid en euforie zijn eraf. Dan wordt het lastig, mensen gaan ‘valsspelen’. Daar moet je op anticiperen.”

Hoe ga je om met terugval?

“Terugval is onvermijdelijk. Daar moet je het van het begin af aan over hebben. We onderscheiden lapse en relapse. Relapse is een echte terugval, maar vooral die lapses zijn interessant. Ik noem het ook wel de ‘uitglijders’. Daar kan een cliënt veel van leren. Er is een heel proces dat tot zo’n lapse leidt. Het begint ermee dat mensen in disbalans zijn. Na de honeymoon­fase komen ze weer in hun ritme, gebeurtenis­sen in het dagelijks leven kosten de nodige energie. En dan ga je struikelen. Het is belangrijk dat mensen herkennen wanneer ze in een hoogrisicosituatie komen. Dus ga na zo’n lapse samen met je cliënt na: wat gebeurde er daarvoor? Hoe voelde je je? Redeneer terug naar waar het is begonnen. Vaak is dat veel eerder dan je denkt. Als je dat plaatje com­pleet krijgt, heb je heel goede aanknopingspunten om er de volgende keer beter mee om te gaan.”

Zijn er bepaalde typen mensen die het beter volhouden?

“Voor het volhouden maakt het niet uit of je man of vrouw bent, of veel of weinig bent afgevallen. Wat wel van invloed is, is of iemand tevreden is met zijn gewichtsverlies. Het is dus goed om reële doelen te stellen. In dat kader is het ook goed om jezelf regelmatig te wegen. Als je maximaal twee tot drie kilo bent aangekomen, kun je de draad wel weer oppakken. Maar als je het laat oplopen, wordt dat steeds moeilijker. Wat ook positief werkt, is een regelmatig eetpatroon. Wat niet helpt: maaltijden overslaan, zwart­wit-denken en impulsiviteit. En natuurlijk is zelfvertrouwen belangrijk. Er treedt altijd terugval op. Mensen moeten het vertrouwen hebben dat ze daarmee om kunnen gaan.”

Welke rol speelt de omgeving?

“Je moet je sociale omgeving erbij betrekken en heel bewust plannen maken om die intentie­gedragkloof kleiner te maken. Portiecontrole helpt daarbij. Veel mensen gaan heel ingewikkelde eet­ of leefregels volgen, terwijl het vaak al heel simpel kan door de hoeveelheid te reguleren. Portiegroottes zijn in de loop der jaren enorm toegenomen. Zowel de overheid, als de industrie en de cliënt hebben daarin een verantwoordelijkheid. Zo zou de aanduiding small, medium of large gestandaardiseerd moeten worden. Daar is nu echt geen pijl op te trekken. Je zou je kunnen voorstellen dat er regels komen die small, medium en large exact definiëren.”

Hoe groot is de rol van portiegrootte bij overgewicht?

“Onderzoek van Maartje Poelman – die promoveerde op Smartsize Me – toont aan dat mensen afvallen als ze aan portiecontrole doen. Portiegrootte aanpakken is dus een goede manier van gewichtsmanagement. In Nederland is vrij weinig aandacht voor de porties; in de winkel of het restaurant, maar evenmin bij mensen thuis. Wij hebben bijvoor­beeld gekeken naar bestek en servies. Zo blijkt dat 78% van de dessertschaaltjes groter is dan de referentiematen van het Voedingscentrum. Moet je eens kijken wat dat op jaarbasis scheelt als je een bakje van 150 of 250 ml volschept. Terwijl het voor het gevoel van honger en verzadiging niet uitmaakt. Dus alleen al door de afmeting van je schaaltje eet je ongemerkt (dagelijks) te veel. Maar ook bij portiecontrole is het resultaat helaas niet blijvend. Dus ook bij dit programma blijft de lange termijn een punt van aandacht.”

Hoe lang moet de follow-up duren?

“Minstens anderhalf jaar. Binnen een halfjaar vallen mensen doorgaans veel af, maar ze komen daarna meteen weer aan. De uitdaging is om mensen stabiel te krijgen. Naarmate ze het langer volhouden, wordt dat gemakkelijker. Bij afvallen trek je een heleboel onbewuste gewoontes even in het rationele, want als je je ergens bewust van bent, kun je veranderingen aanbrengen. Maar dat kost veel energie. Daarna moet dat weer onbewust, automatisch gedrag worden. Dat kost dan weer minder energie. Dat houdt in dat mensen zeker anderhalf jaar begeleid moeten worden. Voor een duurzame gedragsverandering is die drie uur die de diëtist heeft bij lange na niet toereikend.”

Zijn zorgverzekeraars daar gevoelig voor?

“Nou, dat wordt ook een project voor 2017: met de zorgverzekeraars om tafel gaan zitten. Dat hebben we nog niet gedaan, maar dat moet wel. Want er zitten bijvoorbeeld kooklessen in het programma. Die zijn heel populair bij diëtisten en cliënten. Maar dat is best een hoop werk voor diëtisten om te organiseren, zowel in uren als in geld. Er moet een locatie zijn, er moeten boodschappen gedaan worden. Daar moet de diëtist natuurlijk wel voor gecompenseerd worden. Dat is echt nog een onopgelost staartje. Diëtisten hebben veel te weinig uren, dat moet anders.”

Waar kunnen diëtisten het verschil maken?

“Je moet achterhalen wat voor de cliënt de ‘dwingende nood­ zaak’ is om af te vallen. Wij denken vaak in gezondheidstermen, maar mensen hebben meestal heel andere redenen. Bijvoorbeeld: kunnen voetballen met je zoontje, of in een trouwjurk maat 40 passen. Ik merk dat diëtisten heel snel willen overgaan naar de praktische zaken, tips en lijstjes, maar die eerste stap ­ waarom iemand wil afvallen ­ is echt cruciaal. Als je die overslaat, kom je jezelf op het einde tegen. Vooral wanneer het moeilijk wordt, moet je kunnen terug­ grijpen op die dwingende noodzaak, want dát is je drijfveer voor de gedragsverandering.”

Zit er genoeg over gedragsverandering in de opleiding?

“Nee. Echt een heel duidelijke: nee. Bij manieren van gedragsverandering gaat het altijd over motivational interviewing. En als het gaat over terugval, dan blijft het heel erg steken op ‘wat zijn de hoogrisicosituaties?’. Ook op de opleidingen is men veel te veel geneigd om direct op de voeding in te zoomen. Maar het verhaal is zo veel breder dan dat. Daar moet veel meer aandacht voor zijn. Ik ben daar wel mee bezig. Ik zit sinds kort bij de Haagse Hogeschool in een soort adviesraad. Dus het inzicht komt steeds meer, maar daar is nog veel werk te verrichten.”

Je zit ook in onze wetenschappelijke adviesraad. Hoe kun je goed onderzoek door diëtisten stimuleren?

“Veel diëtisten gaan een master doen, bijvoorbeeld gezond­heidswetenschappen. Dat is een mooie combinatie. Bij onderzoek is de samenwerking tussen universiteiten, medi­sche centra en diëtisten belangrijk. Ik geloof heel erg dat je als wetenschapper niet in je onderzoekstoren moet blijven zitten, en dat je moet samenwerken met de praktijk. Zij leren wat van jou, maar ik leer als onderzoeker ook heel veel uit de praktijk. Smartsize Me is daar een mooi voorbeeld van: we werken samen met de NVD, diëtisten en het netwerk KDOO. Maar niet iedere diëtist hoeft onderzoeker te worden. Wel vind ik dat docenten van de opleiding beter geschoold moeten worden in het doen van onderzoek. Of zelf promo­ veren, zodat zij studenten beter kunnen helpen.”

Wat kunnen diëtisten die onderzoek doen nog verbeteren?

“Het niveau van de artikelen is zeer wisselend. Soms is het meer een stageverslag. Wetenschappelijk schrijven is echt een aparte vaardigheid. Dat moet je leren. Want als je onder­ zoek doet en je verspreidt de resultaten niet, dan is het zinloos. Onderzoek is waar anderen weer op voort kunnen bouwen. Het is juist belangrijk om je onderzoek voor je vakgenoten te publiceren. Het moet niet alleen in de inter­ nationale tijdschriften terechtkomen, maar juist ook bij de mensen op de werkvloer. Het NTVD is daar uitermate ge­schikt voor. Het heeft een groot bereik en is een betrouwbare bron. Ik denk dat goed schrijven een cruciale van fase van onderzoek doen is, die veel te veel wordt onderschat.”