Lees verder
Vanuit het netwerk Revanet schreven Dea Schroder, Coby Wijnen en Manon Kuijpers deze beschrijving van de dietistische behandeling van patiënten met / na COVID-19 in de medische revalidatie.
Dea Schroder, Coby Wijnen, Manon Kuijpers Msc

Doelgroep

Diëtist in medisch specialistische revalidatiecentra
Begeleidt patiënten:

  • Na of nog met COVID-19, die zijn overgedragen vanuit het ziekenhuis van de verpleegafdeling na IC opname en/of direct vanaf de IC.
  • Revalidanten waarbij COVID-19 is vastgesteld.

 Exclusie:
Patiënten met een beperkte levensverwachting (< 2-3 maanden) waar comfortvoeding wordt geadviseerd. Zowel fysiek, sociaal, emotioneel als spiritueel behoren deze patiënten niet tot de revalidatiepopulatie.

In medisch specialistische revalidatiecentra worden patiënten opgenomen om te revalideren na IC opname. Door de vroege start van deze revalidatie is de revalidant zwak en kwetsbaar, waarbij begeleiding bij sondevoeding, slikproblematiek en deconditionering na langdurige beademing de belangrijkste speerpunten lijken te zijn. Er kan een generiek basis voedingsbeleid voor de afdeling worden opgesteld, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen energie- en eiwitverrijkte voeding standaard, bij sondevoeding, bij gemalen voeding en bij diabetes. Hierbij wordt gestreefd naar voedingsadvies op maat voor elke revalidant. De diëtist werkt nauw samen met de logopedist en heeft overlegmomenten met voedingsassistent, verpleging, fysiotherapeut en revalidatiearts. De diëtist is dagelijks actief betrokken bij de voedingszorg op de afdeling. Contact met de revalidant is via de verpleging of via videobellen en bij de post-COVID patiënten ook als consult.

Bij klinische opname

Vanuit het ziekenhuis wordt een overdracht gestuurd. Bij ontvangst wordt dit bevestigd (eventueel wordt er door de diëtist voor opname zelf actief gebeld om informatie op te vragen). De volgende gegevens worden overgedragen: naam, geboortedatum, telefoonnummer, BSN-nummer, relevante medicatie en de belangrijkste punten uit de diëtistische diagnose, het beloop tijdens opname, het behandelplan en informatie over de aanvullende (dieet)voeding.

Diëtistisch onderzoek

ICF

Algemeen

Medische gegevens (met extra aandacht voor comorbiditeit ten gevolge van critical illness), prognose, multidisciplinair doel behandeling, hulpvraag.

Antropometrie

  • Gewichtsverloop, lengte, BMI
  • VVM en VVMI; (bij post-covid revalidanten) om de vetvrije massa vast te stellen
  • Indien VVM en VVMI niet gemeten kunnen worden (of bij revalidant in besmettelijke fase), wordt bij revalidanten (met overgewicht/obesitas) de formule van Gallagher gebruikt om de vetvrije massa in te schatten.

Assessment

Criteria voor diagnose van ondervoeding, sarcopenie en cachexie

GLIM criteria voor ondervoeding:

Aanwezigheid van ten minste één fenotypisch (kenmerkend) criterium:

  • onbedoeld gewichtsverlies
  • lage BMI
  • verminderde spiermassa

EN

Aanwezigheid van ten minste één etiologisch (oorzakelijk) criterium

  • verminderde voedingsinname of voedingsopname
  • inflammatie door trauma, acute of chronische ziekte

Overweeg gebruik te maken van een assessmentinstrument zoals PG-SGA of MNA.
Het gebruik van de SNAQ 65+ als gebruikelijk screening tool is voor de klinische post COVID-19 patiënt niet zinvol. Revalidanten komen uit het ziekenhuis voor revalidatie i.v.m. conditie vermindering, verminderde eetlust, aanzienlijk spierverlies (> 4 kg) en zullen op een enkele uitzondering positief scoren op (risico op) ondervoeding. Echter, wel belangrijk om uit te voeren gezien de prestatie-indicator en tevens maakt het zichtbaar dat bij vrijwel elke (post) covid revalidant de voedingstoestand een speerpunt moet zijn tijdens de revalidatie.
Voor de poliklinische revalidant kan een screening wel zinvol zijn.

Risico op refeeding

Bij opname van een revalidant uit het ziekenhuis zal er niet vaak sprake zijn van risico op het refeedingsyndroom, omdat in het ziekenhuis al voedingsbeleid is ingezet.
Bij een poliklinische begeleiding vanuit het revalidatiecentrum, waarbij de revalidant mogelijk uit thuisisolatie komt is het belangrijk om vóór het (her)starten van enterale voeding te screenen op het risico op het refeedingsyndroom, om complicaties bij start van de voeding te voorkomen. Voor Protocol Refeedingsyndroom zie: NVO Richtlijn Refeedingsyndroom en zakboek diëtetiek.

Medicatie

Aandacht is nodig voor medicatie die van invloed is op de voedselinname (pijnmedicatie, cytostatica, antibiotica, neuroleptica, insuline, orale antidiabetica) of metabolisme (corticosteroïden). Medicatie die ingezet wordt bij het COVID-19: chloroquine en lopinavir/ritonavir. Deze medicatie heeft bijwerkingen in de vorm van maag-darmklachten en psychische klachten.

Kwaliteit van leven / positieve gezondheid

De kwaliteit van leven wordt sterk beïnvloed door een verblijf op IC (en waarschijnlijk dus ook bij COVID-19 overlevenden). Stoornissen in lichaamsfuncties, beperkingen in activiteiten en restricties in participatie hebben grote invloed op het dagelijks functioneren en vragen om een goed revalidatietraject (proefschrift Daniela Dettling  2019). Deze stoornissen en beperkingen kunnen ook invloed hebben op de eetlust en de motivatie om eten.

Voeding(sinname)

Voedingsinname wordt in kaart gebracht middels voedingsanamnese door diëtist en/of registratie door verpleging, mantelzorg of revalidant met de Meet & Weet wat je patiënt eet of een variant hierop. Maak afspraken met de verpleging hoe de ingevulde lijsten bij de afdeling Diëtetiek terecht komen.

De diëtist kijkt naast de voedingsanamnese naar:

  • De aanwezigheid van symptomen die de voedingsstoffenbalans kunnen beïnvloeden zoals: anorexie, misselijkheid, braken, diarree, slik- en kauwproblemen, reuk- en smaakverlies en maagontledigingstoornissen.
  • De eetlust, waarbij gebruik wordt gemaakt van een VAS score-eetlust
  • De energiebehoefte wordt berekend volgens WHO formule, minimaal 30% toeslag, individueel bepaald, rekening houdend met inflammatie en mogelijk gewenste gewichtstoename. Bij overgewicht is het advies de H&B formule te gebruiken.
  • De eiwitbehoefte, die berekend wordt op basis van de VVM; minimaal 1,5 gram eiwit per kg VVM. Als het meten van de VVM niet mogelijk is dan wordt de formule van Gallagher Deze methode doet recht aan de verschillen in lichaamssamenstelling tussen mannen en vrouwen en de variabiliteit in de verhouding van vet en spiermassa bij bijvoorbeeld sporters, personen met een zeer hoog of een zeer laag lichaamsgewicht en personen met sarcopenie. De volgende verhouding kan hierbij gehanteerd worden:
    • 1,1 g eiwit per kg VVM staat ongeveer gelijk aan 0,9 g eiwit/kg lichaamsgewicht
    • 1,5 g eiwit per kg VVM staat ongeveer gelijk aan 1,2 g eiwit/kg lichaamsgewicht
    • 1,9 g eiwit per kg VVM staat ongeveer gelijk aan 1,5 g eiwit/kg lichaamsgewicht
    Bij revalidanten met ondergewicht of een gezond gewicht wordt uitgegaan van minimaal 1,3 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht (bij ondergewicht wordt gerekend met het gewicht passend bij BMI 18,5 om de eiwitbehoefte te berekenen)
    Hierbij wordt ook gekeken of er sprake is geweest van multi-orgaanfalen.
  • Vocht: minimaal 1,5 liter met een correctie bij grote verliezen zoals koorts, diarree en braken.
  • Vitamines en sporenelementen: volgens aanbeveling, tenzij er bewezen deficiënties zijn.

 

  Doelstelling behandeling diëtist

Dieetbehandeling bij patiënten met of herstel van COVID-19 (met of zonder ziekenhuis opname) draagt, in combinatie met beweging, bij aan een goed gewicht en een gunstige lichaamssamenstelling c.q. opbouw van spiermassa. Doelen hierbij zijn:

  • Verbeteren voedingstoestand en/of voorkomen van verdere verslechtering van de voedingstoestand.
  • Verbeteren van de voedingsinname conform berekende behoefte.
  • Stimuleren van de optimale combinatie van voeding en beweging.
  • Optimaliseren smaakbeleving
  • Bijdragen aan normaliseren bloedglucosewaarden
  • Aanvullende persoonlijke doelen.

Zie voor meer informatie over palliatieve zorg: COVID-19 en palliatieve zorg

Voedingsproblematiek

PICS

Gehospitaliseerde patiënten met COVID-19 ondervinden wisselende klachten, met name respiratoire problematiek, verminderd fysiek functioneren en cognitieve stoornissen, zowel in de acute als in de herstelfase. Veel IC-overlevenden ervaren fysieke, cognitieve en psychische problemen na ontslag van de IC, ook wel PICS genoemd. Deze IC-gerelateerde restverschijnselen leiden tot langdurige beperkingen in het dagelijks functioneren en verminderde kwaliteit van leven. Op basis van wetenschappelijke inzichten, opgedaan na de SARS epidemie (SARSCoV), wordt verwacht dat de zorgvraag ten aanzien van PICS sterk toeneemt. Patiënten met PICS na COVID-19 infectie zullen een grotendeels vergelijkbaar klinisch beeld vertonen als “reguliere” patiënten met PICS (waarbij met name forse fysieke beperkingen o.b.v. onder andere IC acquired weakness en deconditionering op de voorgrond staan), echter zullen pulmonale problematiek en psychologische/psychiatrische morbiditeit naar verwachting een grotere rol spelen binnen de COVID-19 groep.

In verschillende studies worden spierzwakte, pijn, cognitieve stoornissen, delirium, angst, depressie en posttraumatische stress stoornissen genoemd als directe gevolgen van de kritieke ziekte (critical illness). IC verworven spierzwakte is een van de meest in het oog springende gevolgen van critical illness, maar ook multi-orgaan falen (MOF), immobilisatie en hyperglykemie passen bij dit beeld. Deze spierzwakte heeft nadelige gevolgen voor het ontwennen van de beademing en het herstel op korte en lange termijn.

De oorzaak van deze spierzwakte kan zowel in de spier (critical illness polymyopathy) als in de zenuw (critical illness polyneuropathy) liggen. Omdat deze aandoeningen vaak tegelijk voorkomen en moeilijk zijn te differentiëren wordt de term ‘intensive care unit acquired weakness’ (ICU-AW) gebruikt.

Lange termijn gevolgen PICS

  • 60% houdt fysieke klachten na 1 jaar
  • 32% houdt angstklachten na 6 maanden (op brain-ICU 37% angst en 30% depressie na 6 maanden), 20-23% ontwikkelt PTSS.
  • 40% houdt cognitieve klachten.

Cijfers in literatuur wisselen echter (tussen 4-62%) over lange termijn cognitieve klachten, afhankelijk van follow-up duur en gehanteerde klinimetrie.

Voornaamste risicofactoren PICS: langdurige IC opname/beademing, co-morbiditeit, delier, sepsis, ARDS (acute respiratory distress syndrome), angst of depressie in voorgeschiedenis, ICU acquired weakness.

Ondervoeding

Oorzaken voor ondervoeding

  • Sarcopenie en cachexie waardoor verlies van veel spiermassa.
  • Misselijkheid, braken, gastroparese, diarree, verlies van geur en smaak.
  • Vermoeidheid (eten op zich is te vermoeiend, eten naar de mond brengen is te vermoeiend)
  • Dysfagie
  • Benauwdheid/longfunctie problemen – hierdoor liever niet willen kauwen en maar beperkte maagvulling geaccepteerd.
  • Cognitieve problemen – vergeet te eten, heeft niet door dat de helft blijft staan e.d.
  • Communicatie
  • Invloed stress/ stemming.

Sarcopenie

In de ziekenhuisfase is er bij COVID-19 sprake van cachexie en sarcopenie. In het revalidatiecentrum is er voornamelijk sprake van sarcopenie. Beiden leiden tot afname van spiermassa.

Maag- en darmklachten

Bij COVID-19 patiënten komen maag- en darmklachten voor. Bij misselijkheid, braken en gastroparese kan voeding via een sonde die gelegen is in de dunne darm gewenst zijn. In de darm kan er sprake zijn van verminderde resorptie. Eventuele aanpassing in de sondevoeding kan gewenst zijn.

Geur en smaakverlies

Geur en smaakverlies komt bij een flink aantal revalidanten voor. Het reuk- en smaakverlies ontstaat doordat het coronavirus effect heeft op het centrale zenuwstelsel. Dit is van tijdelijke aard en duurt enkele weken. Dit kan invloed hebben op de eetlust, de intake en vergroot daardoor de kans op een voedingstekort. Soms kan het slikken bemoeilijkt worden doordat er minder speeksel wordt aangemaakt als iemand niets ruikt of proeft (zie de factsheet met tips en adviezen van de Alliantie Voeding)

Vermoeidheid en verminderde conditie

(Post) COVID-19 patiënten zijn vaak zo vermoeid dat het optillen van serviesgoed en bestek te zwaar is, dit wordt met name gezien tijdens de klinische opname. Het is bij opname in het revalidatiecentrum daarom belangrijk om te inventariseren welke aanpassingen in voeding en servies er nog nodig zijn om het eten en drinken voor de revalidant zo gemakkelijk mogelijk te laten verlopen. Denk hierbij aan het aanbieden van drinken in lichte (papieren) bekers, drinken door korte wat bredere rietjes (kost minder moeite) (als dit veilig is qua slikken) en er kan gebruik gemaakt worden van licht (plastic) bestek. Het kan wenselijk zijn om de warme maaltijd fijn te snijden, brood zonder korst en belegd/gesneden aan te bieden en te kiezen voor zachte/smeuïge   producten. De patiënt krijgt de voeding in meerdere kleine porties per dag aangeboden. Het kan wenselijk zijn om eetmomenten niet vlak na een therapie te plannen. Door extra vermoeidheid kan verslikken eerder optreden.

Sondevoeding

(Post) COVID-19 revalidanten zullen tijdens de ziekenhuisopname vaak sondevoeding gebruiken omdat de inname van voldoende orale voeding onvoldoende lukt, al dan niet in combinatie met slikproblematiek. Hierbij wordt ook regelmatig gebruik gemaakt van een voedingssonde die voorbij het punt van Treitz ligt (na de pylorus). Redenen om de sonde voorbij de maag te leggen zijn gastroparese, misselijkheid, braken en klachten van vol gevoel. De kans op aspiratie vermindert hierdoor. Bij een sonde die in de dunne darm ligt kan de sondevoeding alleen via voedingspomp worden toegediend en mag vocht/medicatie slechts met een beperkte hoeveelheid (liever niet meer dan 50-100 ml per keer) gegeven worden omdat er anders dumpingklachten als diarree kunnen ontstaan. Het is wel belangrijk om te streven naar minimaal 2 liter vocht. Indien de sonde in de maag ligt is vaker controleren van de maagretentie gewenst. De maagretentie grens ligt bij Covid 19 patiënten lager dan normaal (dit is een actie voor de revalidatie arts en de verpleging).

Afbouw van de sondevoeding kan pas plaats vinden als de revalidant in voldoende mate vervangende orale voeding kan gebruiken. Bij opname in het revalidatiecentrum wordt soms nog gebruik gemaakt van sondevoeding, maar soms is de sondevoeding al afgebouwd in het ziekenhuis. Echter, dit is soms ook vroegtijdig gestaakt, waarbij er in het revalidatiecentrum alsnog herplaatsing van de voedingssonde nodig kan zijn, bij een intake <60% van de energie- en eiwitbehoefte, om de patiënt te ontlasten.
Soms kan sondevoeding ook nodig zijn bij slikproblematiek.

Door de cachexie ontstaat er ook verminderde opnamecapaciteit in de darmen (snel delend weefsel), waardoor de resorptiecapaciteit afneemt en de kans op diarree toeneemt, waardoor inzet van semi-elementaire sondevoeding gewenst is.

 

Als richtlijn wordt aangehouden:
Bij overgewicht: advies eiwitverrijkt en isocalorisch à 1 kcal/ml met vezels.
Bij normaal gewicht: eiwit- en energieverrijkt (1,5- 2 kcal/ml) met vezels.
Sondevoeding met eiwitmodule (eiwit target: ca. 1,3 g/kg).

Dysfagie

Op basis van deconditionering, vermoeidheid, spierkrachtsvermindering, pulmonale problemen en intubatie worden slikproblemen verwacht en mogelijk ook ten gevolge van neurologische schade. Hierbij kan de stembandsluiting tijdelijk verstoord raken.

Slikproblemen na intubatie komt voor bij >50 % van de gevallen; hierbij kan sprake zijn van (stille) aspiratie.

Uit ervaring blijkt dat de slikfunctie niet uitgesproken zwak is, maar eerder traag is of ontstaat door verminderde concentratie of vermoeidheid.

Verbeteren van de conditie heeft een positieve invloed op het herstel van de slikklachten. De verwachting is dat de slikklachten niet blijvend zijn. Vaak kan de patiënt redelijk vlot weer normale consistenties gebruiken, maar is aanvulling van drink- of sondevoeding nog nodig om een adequate intake te realiseren, om een goede voedingstoestand te kunnen verkrijgen.

De voedingstoestand van de revalidant  staat te allen tijde voorop, waardoor dus langer gebruik gemaakt kan worden van eventuele sondevoeding en/of drinkvoeding (Factsheet van de NVLF). Indien de patiënt ernstig verzwakt is moet beoordeeld worden of drinken middels een rietje veilig gaat, aangezien dit minder belastend voor de revalidant kan zijn.

Belangrijk is om risico’s te vermijden en het de patiënt zo makkelijk mogelijk te maken met aangepaste consistenties zolang als dat nodig is, zoals makkelijk kauwbaar voedsel (IDDSI 3, 4 of 5).

Er dient bij de slikrevalidatie nog meer dan anders rekening te worden gehouden met de cognitieve vermoeibaarheid en de lichamelijke belastbaarheid van de patiënt.

Aangepaste consistentie

De logopedist begeleidt de sliktraining. Afhankelijk van de onderliggende oorzaak van de dysfagie en de klachten zal dit proces geleidelijk verlopen. Conditioneel herstel is hierbij van belang. De logopedist geeft de slikconsistenties (uitgedrukt in IDDSI codes 0 tot en met 7 indien dit al volledig is geïmplementeerd in het revalidatiecentrum) die de patiënt veilig kan gebruiken, door aan de diëtist. De diëtist past het voedingsadvies aan naar deze consistenties en ziet toe dat de voeding volwaardig blijft. Regelmatig overleg tussen logopedist en diëtist wordt aangeraden. Aandacht voor mondhygiëne is van belang, ook als er niet gegeten wordt.

Hyperglycemie en diabetes regulatie

Extra aandacht punt bij het opbouwen van de orale voeding is, dat er (zeker bij revalidanten die al bekend waren met diabetes mellitus) sprake kan zijn van hyperglycemie. Het is dus wenselijk om de bloedsuikerregulatie goed in de gaten te houden en alert te zijn op de productkeuze (t.a.v. koolhydraten). Producten als sap, vruchtenmoes, jam bij voorkeur vervangen door yoghurt, kwark, smoothie en drinkvoeding.

Nierfunctie

Sommige (post)COVID-19 revalidanten hebben nog een verminderde nierfunctie of worden gedialyseerd. De behandeling van nierfunctiestoornissen is zoals gebruikelijk, waarbij gestreefd wordt naar een zo hoog mogelijke eiwit inname(afhankelijk van de nierfunctie). Bij dialyse wordt het voedings- en vochtbeleid afgestemd met de dialyse afdeling. Zie eventueel dieetbehandelingsrichtlijnen chronische nierinsufficiëntie (richtlijn 8) en hemodialyse (richtlijn 29) van 2010 Uitgevers.

Benauwdheid en longproblemen

Bij benauwdheid en longproblemen wordt het eten vaak moeilijker. Eten van vaste voeding vraagt tijd om te kauwen, wat vaak als niet prettig wordt ervaren omdat ademen door de mond op dat moment niet mogelijk is.

Tevens is er vaak sprake van een droge mond (smeuïg voedsel gaat daarom beter).

Revalidanten geven met regelmaat aan dat ze eerder klachten ervaren van vol gevoel. Zie hiervoor eventueel dieetbehandelingsrichtlijn 12 van 2010 Uitgevers (Chronische obstructieve longaandoeningen).

Cognitie en communicatie

Bij verminderde conditie zal de stem vaak zacht zijn en is spreken vermoeiend voor de patiënt. Het kan daarom goed zijn om gesloten vragen te stellen zodat de patiënt niet te veel hoeft te praten. Vraag alleen dingen die er toe doen. Het is belangrijk dat informatie, die al in het dossier staat niet nogmaals verteld hoeft te worden. Het is wel goed om de patiënt aan te geven dat je van deze informatie op de hoogte bent.

Bij cognitieve problematiek kan er door zuurstoftekort ook hersenbeschadiging zijn opgetreden.

Het is daarom bij communicatie met patiënten met deze problematiek goed om er bedacht op te zijn dat het erbij houden van de aandacht, het tempo van informatieverwerking, het geheugen en het plannen van een activiteit (b.v. eten) van invloed kunnen zijn bij spreken, begrijpen, lezen en schrijven.

Stemming

Angst, stress, verdrietig zijn e.d. kunnen van invloed zijn op de voedingsintake.

Dit kan wel benoemd worden, maar de begeleiding hiervoor ligt vooral bij de psycholoog en maatschappelijk werkster.

Samenwerking met andere paramedici

In een revalidatiecentrum wordt multidisciplinair gewerkt. Het is belangrijk om af te stemmen met alle betrokken disciplines middels teamoverleg.

De nauwste samenwerking zal zijn met:

Logopedie

Na langdurige beademing is er vaak sprake van slikklachten en verminderde kauw/slikspierkracht en een slecht passende gebitsprothese (door gewichtsverlies). Afstemming van consistenties (bij voorkeur) volgens de IDDSI methode met de logopedie. Zodat duidelijk is wie welke informatie aan de revalidant verstrekt, welke ruimte er is voor uitproberen van orale voeding bij sondevoeding en eventueel afstemmen wanneer er sprake zou kunnen zijn van verwijderen van een voedingssonde.

Fysiotherapie

Bij de medisch specialistische revalidatie is het van belang dat na de fysiotherapie of bewegingsagogiek gedacht wordt aan de uitvoer van het voedingsadvies. De fysiotherapeut, bewegingsagoog of voedingsassistent zorgt ervoor dat na training direct wordt toegezien op inname van een eiwitrijk product.

 

Voorbeeld: invulling van diëtetiek binnen zorgpaden voor de (post) COVID 19 revalidant

Vanaf de start van het revalidatieprogramma dient er aandacht te zijn voor de voedingstoestand van de revalidant. Hiervoor is inschakeling van de diëtist vanaf het begin van de opname nodig. Hieronder is de begeleiding door de diëtist als voorbeeld weergegeven. Per revalidatiecentrum kunnen frequenties anders zijn afgesproken, streef in ieder geval naar intensieve dieetbegeleiding, waarbij ook aandacht is voor nazorg/overdracht bij ontslag. De duur van het revalidatietraject zal per revalidatiecentrum en per revalidant verschillen.

tabel

Literatuur