Lees verder
De COVID-19 werkgroep van de NVD (zie auteurs) ontwikkelde dit behandelplan van de diëtist binnen de paramedische herstelzorg COVID-19.
Hinke Kruizenga, Karen Brouwer, Annemieke van Ginkel-Res, Andrea Gnoth, Herma ten Have Msc, Danielle Horstman, Anke Kalisvaart, Jolande van Teeffelen, Jose Tiebie, Brigitte Wieman, Linda van Zutphen, Maren Rothkegel, Wineke Remijnse - Meester, Sytske Runia, dr.ir. Nicolette Wierdsma, prof. dr. Marian de van der Schueren

Herstelzorg

Paramedische herstelzorg voor coronapatiënten die ernstige klachten en beperkingen hebben opgelopen, is per 18 juli 2020 tijdelijk en onder voorwaarden opgenomen in het basispakket van de zorgverzekering. Gedurende de tijdelijke toelating tot het pakket vindt onderzoek naar de effectiviteit van deze paramedische herstelzorg plaats. Op basis van deze tijdelijke aanspraak, kunnen patiënten gebruik maken van herstelzorg vanuit de basisverzekering. Voorwaarden hiervoor zijn:

  1. verwijzing van een medisch specialist of huisarts, én
  2. verplichte deelname aan wetenschappelijk onderzoek.

Paramedische herstelzorg bestaat uit maximaal 50 sessies fysio- of oefentherapie, 7 uur diëtetiek, 8 uur ergotherapie en logopedie (zonder maximum) voor een maximale periode van 6 maanden. Na ongeveer 3 maanden dient er schriftelijke rapportage aan de huisarts plaats te vinden. De huisarts besluit op basis van de schriftelijke rapportages van de betrokken paramedici óf de zorg voortgezet moet worden. Deze tussentijdse evaluatie is als voorwaarde opgenomen in de aanspraak paramedische herstelzorg Covid-19.

Na zes maanden kan alleen op indicatie van een medisch specialist een beroep gedaan worden op een tweede behandeltermijn van zes maanden, waarin nogmaals 7 uur behandeling door een diëtist is opgenomen. Samen met de paramedische beroepsgroepen KNGF, VvOCM, EN en NVLF heeft de NVD een factsheet ontwikkeld die medici helpt bij doorverwijzen.

Indicatie diëtetiek

Mensen met ernstige COVID-19 die tijdens hun herstel ernstige klachten of beperkingen ervaren kunnen in aanmerking komen voor de vergoeding van paramedische herstelzorg. Er is een indicatie voor diëtetiek herstelzorg bij één of meerdere van de volgende punten:

  • Patiënt is voor dieetbehandeling overgedragen vanuit het ziekenhuis, verpleeghuis of revalidatiecentrum naar de eerste lijn en/of maakt na ontslag nog gebruik van medische voeding, zoals sonde- of drinkvoeding;
  • Patiënt heeft onbedoeld gewichtsverlies (≥4 kg sinds de start van de ziekte, óók bij patiënten met overgewicht/obesitas);
  • Patiënt verkeert in een slechte voedingstoestand en/of heeft ernstig spiermassaverlies. Screen op het risico op ondervoeding met een gevalideerd instrument zoals SNAQ 65+ of MUST én screen op het risico op sarcopenie met de SARC-F vragenlijst;
  • Patiënt heeft een verminderde voedingsinname of -opname ten gevolge van klachten zoals misselijkheid, braken, diarree, hevige buikpijn, reuk- en smaakverlies, maagledigingsstoornissen, extreme vermoeidheid en decubitus;
  • Patiënt ervaart voedingsproblemen door gebruik van medicatie die een negatieve invloed heeft op de voedselinname (pijnmedicatie, cytostatica, antibiotica, neuroleptica, insuline, orale antidiabetica) of het metabolisme (corticosteroïden). Hierbij is specifiek aandacht voor medicatie die ingezet wordt bij COVID-19;
  • Patiënt ervaart slikklachten en/of verminderde kauw/slikspierkracht na langdurige beademing op de Intensive Care of heeft een slecht passende gebitsprothese door gewichtsverlies.
  • Patiënt heeft (sarcopene) obesitas. Obesitas verhoogt het risico op een ernstiger verloop van COVID-19. Patiënten met overgewicht of obesitas die onbedoeld zijn afgevallen, hebben spierverlies en zijn in meer of mindere mate ondervoed. Bij patiënten met overgewicht/obesitas is de betrokkenheid van een diëtist van belang om, in combinatie met kracht- en conditietraining, de voedingstoestand te verbeteren. Als gewichtsverlies een behandeldoel is tijdens de herstelfase dan is het noodzakelijk dat dit niet ten koste gaat van spiermassa en spierkracht.

De analyse door de diëtist

In onderstaand ICF schema is de problematiek van de COVID-19 patiënt door de ogen van de diëtist weergegeven volgens de ICF methodiek.

ICF

Onderzoek

Een voorwaarde om paramedische herstelzorg vergoed te krijgen, is dat patiënten bereid moeten zijn mee te werken aan onderzoek. Er moet toestemming gegeven worden om behandelgegevens van deze herstelzorg te delen met de onderzoekers. Zonder deze toestemming wordt de zorg niet vergoed. Met het onderzoek worden de effecten en kosten van paramedische herstelzorg voor COVID-19 patiënten onderzocht.

Het onderzoek bestaat uit 2 delen:

  1. Cohort 2020: het retrospectieve gedeelte: voor alle patiënten die vanaf maart 2020 tot 1 jan 2021 een paramedische behandeling in het kader van COVID-19 hebben ondergaan.
  2. Cohort 2021: het prospectieve gedeelte, te starten vanaf 1 jan 2021. Vanaf dit moment kunnen patiënten gevraagd worden extra vragenlijsten in te vullen of extra testen te ondergaan. De patiënt geeft hiervoor schriftelijke toestemming door middel van een informed consent formulier.

Meer informatie over beide onderzoeken volgt zeer binnenkort.

Diëtistische diagnostiek en gegevensverzameling voor het onderzoek

Binnen het onderzoek zijn vier onderzoeksmomenten gedefinieerd:

  1. Start eerstelijns dieetbehandeling binnen de herstelzorg
  2. Drie maanden na start behandeling (zorg voor terugrapportage aan huisarts of medisch specialist)
  3. Zes maanden na start behandeling (zorg voor terugrapportage aan huisarts of medisch specialist en is een tweede behandeltermijn noodzakelijk dan kan dat alleen op indicatie van een medisch specialist)
  4. Twaalf maanden na start behandeling

Voor het onderzoek zijn primaire en secundaire eindpunten gedefinieerd; de vet gedrukte onderdelen in de lijst van te verzamelen gegevens in het diëtistische onderzoek zijn de primaire eindpunten. Voor het deel 1: cohort 2020 worden de data gebruikt die je reeds hebt verzameld. Mocht je een nieuwe patiënt krijgen dan vragen we je de primaire (en secundaire) eindpunten mee te nemen in je behandeling. Voor het tweede deel, cohort 2021, worden de primaire eindpunten tijdens het eerste consult, ook na drie maanden en indien nog onder behandeling ook na zes en twaalf maanden afgenomen. De andere onderdelen van de diëtistische diagnostiek, de secundaire eindpunten, zijn zeer waardevol en van belang voor een goede diëtistische diagnose en behandeling, en worden ook meegenomen in het onderzoek. De secundaire eindmaten worden (minimaal) gerapporteerd bij start en afsluiting van de behandeling.

De gegevens worden door de diëtist genoteerd in het onderzoeksprogramma Castor en kan ook op papier verzameld worden (Case Report Form) en vervolgens worden ingevoerd in Castor. De volgende gegevens worden per meetmoment (start behandeling, na 3, 6 en 12 maanden) verzameld.

 Algemeen

  • PG-SGA-SF 
  • Gewicht en gewichtsverloop
  • Voedingsinname
  • Aan voeding gerelateerde klachten
  • Activiteit en functioneren
  • Bij voedingsanamnese door diëtist: rapporteer de voedingsinname als percentage van de eiwit- en energiebehoefte.
  • In kaart brengen symptomen die de voedingsstoffenbalans beïnvloeden: anorexie, misselijkheid, braken, diarree, slik-, kauwproblemen, reuk- en smaakverlies en maagontledigingstoornissen. Een aantal van deze vragen wordt beantwoord in de PG-SGA-SF
  • Eetlust; maak gebruik van een VAS score-eetlust
  • Smaak en geur; maak gebruik van de VAS

Antropometrie

Diagnostiek voedingstoestand

Criteria voor diagnose van ondervoeding, overgewicht en sarcopenie:

  • Gewichtsverlies
  • BMI
  • Spiermassa (impedantiemeting)
  • Energie- en eiwitinname (percentage inname van behoefte)
  • Inflammatie (serum CRP waarde)
  • Subjectieve inschatting van de ernst van de ziekte (op het ernstigste moment van het ziektebeloop)
    • Mild tot matig (milde symptomen tot een milde longontsteking)
    • Ernstig (dyspnoe, hypoxie, of >50% van de long aangetast op CT scan)

Risico op refeeding syndroom

Vanwege de mogelijke fatale gevolgen is het belangrijk de risicopatiënt vóór het (her)starten van enterale voeding te screenen op het risico op het refeedingsyndroom. Wees hiervoor vooral op bedacht als patiënt met COVID-19 in thuisisolatie (heeft) moet(en) uitzieken. Lees hier het refeeding protocol in de eerstelijnszorg.

Medicatie

Aandacht voor medicatie die van invloed is op voedselinname (pijnmedicatie, cytostatica, antibiotica, neuroleptica, insuline, orale antidiabetica) of metabolisme (corticosteroïden).
Specifieke aandacht voor medicatie die ingezet wordt bij COVID-19.

Kwaliteit van leven / positieve gezondheid

Voor het 2e deel: cohort 2021, het onderzoek naar de effectiviteit van paramedische herstelzorg is gekozen voor de volgende kwaliteit van leven vragenlijsten:

  • EQ-5D-5L
  • USER-P

Positieve Gezondheid is een manier om breder naar gezondheid te kijken. De eenvoudige  test.mijnpositievegezondheid.nl is een hiervoor een gespreksinstrument. Het helpt bespreken en kiezen wat voor een persoon belangrijk is.

Dit begeleidingsdocument geeft tips en handvatten hoe een gesprek te voeren met volwassenen die moeite hebben met (begrijpend) lezen.

Behandelplan

Dieetbehandeling bij patiënten die herstellen van COVID-19 is gericht op:

  • Verbeteren voedingstoestand en/of voorkomen van verdere verslechtering van de voedingstoestand.
  • Verbeteren van de voedingsinname conform berekende behoefte.
  • Stimuleren van de optimale combinatie van voeding en beweging.
  • Verbetering kwaliteit van leven
  • Verbeteren participatie en functioneren
  • Persoonlijke doelen

Voedingsbehoefte

  • Energie: volgens WHO formule, minimaal 30% toeslag, individueel bepaald, houd rekening met inflammatie en mogelijk gewenste gewichtstoename.
  • Eiwitbehoefte: op basis van de VVM; minimaal 1,5 gram eiwit per kg VVM en afhankelijk van de ziektefactor en activiteitenniveau tot 2,3 gram eiwit per kg VVM. Als het meten van de VVM niet mogelijk is pas dan de formule van Gallagher
  • Vocht: minimaal 1,5 liter met een correctie bij grote verliezen zoals koorts, diarree, braken.
  • Vitamines en sporenelementen: volgens aanbeveling, tenzij er bewezen deficiënties zijn.

Patiënten die palliatieve (voedings)zorg ontvangen zijn uitgesloten van COVID herstelzorg en deelname aan het bijbehorende onderzoek. Bij beperkte levensverwachting (< 2-3 maanden) comfortvoeding; een voedingsadvies dat erop gericht is dat de patiënt zich zo comfortabel mogelijk voelt: zowel fysiek, sociaal, emotioneel als spiritueel. Zie voor meer informatie COVID-19 en palliatieve zorg.

ICF codes

Voor het onderzoek dient er per patiënt een keuze gemaakt te worden uit de volgende ICF doelen met bijbehorende codes. Kies per onderdeel een van de codes.

Gewicht

  • Verbeteren gewicht (dc222-S7052 kg)
  • Handhaven gewicht (dc221-S7052 kg)
  • Verminderen gewicht (dc222-S7052 kg)

VVM

  • Verbeteren VVM ( dc222- b5342 kg)
  • Handhaven VVM ( dc221- b5342 kg)

 Voedingsdoel /verbeteren eiwitinname

  • Verbeteren eiwit inname naar 1,5 g E/ kg VVM (dc222-A57011-94.03.03/b5432/1,5)
  • Verbeteren eiwit inname naar 1,9 g E/ kg VVM (dc222-A57011-94.03.03/ b5432/1.9)
  • Verbeteren eiwit inname naar 2,3 g E/ kg VVM (dc222-A57011-94.03.03/ b5432/2,3)
  • Handhaven eiwit inname van 1,5 g E/ kg VVM (dc221-A57011-94.03.03/ b5342/1,5)
  • Handhaven eiwit inname van 1,9 g E/ kg VVM (dc221-A57011-94.03.03/ b5342/1,9)
  • Handhaven eiwit inname van 2,3 g E/ kg VVM (dc221-A57011-94.03.03/ b5342/2,3)

 

Samenwerking met andere (para)medici

Op indicatie  kunnen andere zorgprofessionals worden ingeschakeld zoals fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist en psycholoog. Zorg dat je goed blijft afstemmen met alle professionals die betrokken zijn. Om op een veilige manier te communiceren tussen zorgverleners kan gebruik gemaakt worden van de SiiloZorgmailZorgdomein, OZOverbindzorg of een andere online tool.

Rapportage naar huisarts

De diëtist stuurt binnen tien werkdagen na het eerste en laatste consult én na 3 maanden een schriftelijke rapportage aan de huisarts en/of medisch specialist. De tussentijdse na 3 maanden is als voorwaarde opgenomen in de aanspraak paramedische herstelzorg COVID-19. In de rapportages is opgenomen, aanleiding voor de verwijzing, de diëtistische diagnose, de behandeldoelen en een behandelplan. Stuur een cc naar de andere betrokken disciplines.

Evaluatie behandeling

Voor het onderzoek naar de effectiviteit van de herstelzorg dienen na 3, 6 en 12 maanden na de start van de behandeling de volgende onderdelen geregistreerd te worden. Dit geldt voor het cohort 2021; voor het cohort 2020 verzamel je alleen de data die je voorhanden hebt (uiteraard verzamel je bij nieuwe patiënt alle data):

  • Alle onderdelen van de PGSGA-SF
  • BMI
  • Energie- en eiwitinname (uitgedrukt als % van behoefte)
  • VVM(I) en ASSM(I)
  • VAS eetlust, smaak en geur
  • Diarree ja / nee
  • EQ-5D-5L
  • USER-P
  • Reden einde behandeling

 

Literatuur